Среди основных возбудителей грибкового кератита – грибы рода Aspergillus, Candida и Fusarium. В основном, грибки активизируются во влажном, субтропическом и тропическом климате, но в последнее время даже в умеренном климате наблюдается резкий рост заболеваемости грибковым кератитом, вызываемым грибками рода Fusarium. Это связывают, в том числе, с высокой популярностью мягких контактных линз.

Описание клинического случая

Женщина, 41 год, была направлена в офтальмологическое отделение Университета Айовы (США) с симптомами длительного рецидивирующего кератита правого глаза. 2 месяца назад она обратилась к амбулаторному офтальмологу с болью, светобоязнью и снижением зрения в правом глазу. При осмотре у нее была обнаружена географическая язва роговицы, поэтому врач заподозрил герпетическую инфекцию (ВПГ). Пациентке был назначены трифлуридин для закапывания в глаза и ацикловир для перорального приема, затем через 4 дня были добавлены стероидсодержащие глазные капли с лотепреднолом.

Лечение не принесло успеха, и пациентке было проведено микробиологическое исследование язвенного дефекта. В итоге была обнаружена грибковая инфекция вида Fusarium. Несмотря на лечение (глазные капли амфотерицин В и флуконазол для приема внутрь), язва стала еще глубже. При поступлении в Университет Айовы пациентка жаловалась на нечеткость, снижение зрения и боль в правом глазу. У пациентки не было в прошлом операций или травм на глазах. Она носила мягкие контактные линзы с 8-го класса школы, но отрицала, что спала или плавала в них.

Общий офтальмологический осмотр:

• острота зрения – без коррекции 20/250 (OD), с диафрагмой 20/160 (OD); с контактной линзой – 20/15 (OS);
• подвижность глазных яблок – полная на обоих глазах (OU);
• внутриглазное давление – 14 мм рт. ст. (OD); 16 мм рт. ст. (OS);
• размеры зрачков – 4 мм в темноте и 2 мм на свету без относительного афферентного зрачкового дефекта (OU);
• исследование глазного дна – бледности или отека нет (OU), исследование глазного дна затруднено за счет помутнения роговицы (OD), глазное дно в норме (OS).

Осмотр с помощью щелевой лампы (рис. 1):

• конъюнктивальная инъекция 2+, центральная язва роговицы с истончением приблизительно 1x1 мм и окружающим инфильтратом, диффузный отек роговицы, кератиновые отложения вокруг язвы, гипопион <1 мм, прозрачный хрусталик (OD);
• конъюнктива и склера белые, спокойные, небольшой (1x2 мм) передний стромальный рубец сразу за зрительной осью, прозрачный хрусталик (OS).

Рис. 1. Центральная язва роговицы с истончением и окружающим инфильтратом. Кератозные преципитаты, окружающие язву.

Пациентке был выполнен повторный посев с роговицы (вновь обнаружена грибковая инфекция Fusarium), а также конфокальная микроскопия in vivo, которая выявила нитевидные гифы, расположенные глубоко в строме. Она стала получать комбинированную терапию: глазные капли натамицин 5% каждые 2 часа и вориконазол 200 мг перорально дважды в день. Дополнительно были назначены капли, расширяющие зрачок. Через три недели после обращения пациентке были проведены субконъюнктивальные инъекции флуконазола (2 мг/1 мл, 1,0 см³), а затем амфотерицина В (1 мг/0,5 мл, 0,5 см³), после чего наступило улучшение.

Однако через несколько недель в центральной части роговицы правого глаза было отмечено истончение и рубцевание, значительно снизившее зрение (рис. 3). Через 5 месяцев после первого обращения пациентке была проведена глубокая полнослойная кератопластика на правом глазу. Во время операции в переднюю камеру глаза были введены инъекции амфотерицина В по 5 мкг до и после размещения трансплантата. По завершении операции было введено еще 2,0 мг амфотерицина В в субконъюнктивальное пространство.

Рис. 3: Значительное истончение и рубец на центральной части роговицы.

Пациентка успешно восстановилась после операции, но в течение 2 недель на нижней границе трансплантата стал развиваться инфильтрат, а в передней камере появился гипопион. Через месяц после первой операции пациентке была проведена повторная послойная кератопластика. Окрашивание ткани роговицы периодической кислотой Шиффа () и метенаминовым серебром по Гомори подтвердило рецидив ветвящихся гифальных элементов гриба Fusarium. После второй операции пациентке местно перорально был назначен вориконазол, инъекционно субконъюнктивально и внутрикамерно – Амфотерицин B на 60 дней. Противогрибковую терапию снижали постепенно, поэтому не было никаких признаков рецидива грибковой инфекции.

Спустя 6 месяцев на роговице не было признаков воспаления, и пациентке были сняты швы. Острота зрения у нее составляла 20/20- с остаточным астигматизмом примерно в 1 диоптрию. Пациентке была подобрана жесткая контактная линза, которая обеспечивала нормальную остроту зрения. Она продолжала использовать глазные капли со стероидом в правый глаз. Признаков рецидива грибка не было отмечено.

Выводы авторов

Грибковый кератит может иметь общие для всех кератитов проявления, такие как конъюнктивальная инъекция, эпителиальное повреждение, белые или желтоватые стромальные инфильтраты, гнойные выделения, скопление клеток, фибрин или гипопион в передней камере. Одновременно при грибковой инфекции наблюдаются ветвящиеся язвы, перистые края инфильтрата, сателлитные поражения, сухая шероховатая поверхность роговицы. Несмотря на это, практикующему врачу обычно сложно отличить бактериальное поражение от грибкового только на основе клинических данных. Для получения точного диагноза и назначения соответствующей терапии необходимо использовать мазки и соскобы роговицы для посева и гистопатологии, а также конфокальную микроскопию in vivo.

Справочная информация

Грибковый кератит имеет вялотекущий характер по сравнению с большинством бактериальных инфекций. В этом случае у пациента обычно возникает легкое ощущение инородного тела и минимальная конъюнктивальная инъекция. Со временем боль и воспаление усиливаются, появляется гнойное отделяемое. В плане лечения Fusarium обычно восприимчив к полиенам (амфотерицин, натамицин) и азольным противогрибковым препаратам (эконазол, кетоконазол). Также могут быть использованы некоторые пиримидины (особенно вориконазол). Нужно учесть, что натамицин токсичен для глаз, что может исказить клиническую картину. Так как эпителий роговицы является естественным барьером для местных противогрибковых средств, может потребоваться предварительная эпителиальная очистка, особенно на ранних этапах лечения. В целом, грибковая инфекция трудно поддается лечению. Курс лечения длительный, но даже при исчезновении грибка может возникнуть видимое рубцевание. До трети пациентов требуется трансплантация роговицы.

Источник: Graff JM, Goins KM, Sutphin JE. Fungal Keratitis - Fusarium: 41-year-old female contact lens wearer with persisting keratitis. EyeRounds.org. date accessed ; Available from: http://www.EyeRounds.org/cases/59-fusarium-fungal-keratitis-ReNu-MoistureLoc.htm.