Острый панкреатит (ОП) — это острое воспаление поджелудочной железы, одно из наиболее частых заболеваний ЖКТ, требующих госпитализации. Важно осознавать его разнородность и сложность, поскольку течение болезни у разных пациентов может варьировать. Большинство случаев разрешаются через несколько дней, но у 20% пациентов развиваются осложнения, такие как панкреонекроз или органная недостаточность, требующие интенсивной терапии и оперативных вмешательств.

Раннее вмешательство

Успешное лечение ОП начинается с правильного подхода на ранней стадии. Особое внимание уделяется пациентам с билиарным панкреатитом, которым часто требуется хирургическое вмешательство для предотвращения рецидивов. В случае осложнений — а именно холангита — может потребоваться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с папиллосфинктеротомией. Питание играет ключевую роль в лечении, и важно начинать его рано, чтобы снизить риск осложнений.

Диагностика

Диагностика острого панкреатита основывается на следующих рекомендациях:

• Трансабдоминальное УЗИ для исключения билиарного панкреатита. При недостаточной информативности исследования его следует повторить.
• При идиопатическом панкреатите требуется дополнительная диагностика с использованием МРТ и эндоскопического УЗИ.
• Рутинное проведение КТ на ранней стадии не рекомендуется. КТ проводится только при неясном диагнозе или отсутствии улучшений в течение 48-72 часов после госпитализации.

Для верификации диагноза используются три ключевых критерия:

1. Боль в животе, соответствующая ОП.
2. Уровень амилазы и/или липазы, превышающий норму в 3 раза.
3. Результаты лучевых исследований, характерные для панкреатита.

Лабораторные и инструментальные исследования
Амилаза и липаза — основные биомаркеры ОП, однако их уровень может быть нормальным у 20% пациентов. Липаза более специфична и остается повышенной дольше. Повышение уровня амилазы и липазы может наблюдаться и при других заболеваниях, что требует особого подхода при оценке их уровня. В спорных случаях проводится визуализация брюшной полости, включая КТ или МРТ.

• При отсутствии камней в желчном пузыре и употреблении алкоголя необходимо оценить уровень триглицеридов.
• У пациентов старше 40 лет, если причина ОП не ясна, следует исключить опухоль поджелудочной железы.

Действия при поступлении пациента

• Необходимо оценить гемодинамический статус и риск осложнений для определения потребности в интенсивной терапии.
• Пациенты с органной недостаточностью должны находиться в отделении интенсивной терапии.
• Лабораторная и лучевая диагностика не всегда помогают точно прогнозировать развитие тяжелой формы ОП.

Лечение

Лечение ОП включает агрессивную инфузионную терапию, особенно в первые 24 часа. Рекомендуется использовать раствор Рингера с лактатом вместо физиологического раствора. Важно оценивать состояние пациента каждые 6 часов, чтобы корректировать объем введенных жидкостей.

Эндоскопические вмешательства

При остром билиарном панкреатите без холангита ЭРХПГ рекомендуется отложить на 72 часа. Если же заболевание осложняется холангитом, ЭРХПГ проводится в первые 24 часа.

Антибиотики

Профилактическое использование антибиотиков не рекомендуется. Антибиотики применяются только при подозрении на инфицированный панкреонекроз или другие осложнения.

Питание и хирургическое лечение

• Парентерального питания следует избегать, если доступен пероральное или энтеральное через зонд.
• Пациентам с легкой формой билиарного панкреатита рекомендуется провести холецистэктомию до выписки.
• В случае инфицированного панкреонекроза рекомендуется минимально инвазивный подход к хирургическому вмешательству, предпочтительно отложенный на месяц для формирования стенки у скопленной жидкости.

Источники: Tenner S, Vege SS, Sheth SG, Sauer B, Yang A, Conwell DL, Yadlapati RH, Gardner TB. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2024 Mar 1;119(3):419-437. doi: 10.14309/ajg.0000000000002645. Epub 2023 Nov 7. PMID: 38857482.