Обструкция желчных протоков – полиэтиологическое состояние, которое при отсутствии лечения может стать причиной летального исхода. Стойкий характер обструкции, как правило, обусловлен ​наличием хронического заболевания печени и имеет неблагоприятный прогноз. В то же время, острые проявления обструкции желчных протоков обычно хорошо поддаются лечению (медикаментозными, хирургическими или эндоскопическими методами).

Этиология

1. Обструкция внутрипеченочных желчных протоков:

• гепатит (вирусной или алкогольной этиологии);
• лекарственно-индуцированное поражение печени (прием антибиотиков, парацетамола, противоэпилептических и антиаритмических средств);
• первичный билиарный холангит;
• первичный склерозирующий холангит;
• инфильтративные заболевания печени (саркоидоз, опухоли, абсцессы и кисты).

2. Обструкция внепеченочных желчных протоков:

• холедохолитиаз;
• кисты общего желчного протока;
• синдром Мириззи;
• первичный склерозирующий холангит;
• рубцы после отхождения желчных камней;
• ятрогенные повреждения желчных протоков;
• злокачественные опухоли (холангиокарцинома желчного протока, рак головки поджелудочной железы и др.);
• паразитарные инвазии желчных протоков;
• воспалительные и аутоиммунные заболевания желчных протоков.

Диагностика

1. Клинические проявления:

• симптомы холестаза (желтуха, темная моча, светлый кал, иногда зуд);
• возможны боли в правом верхнем квадранте живота, лихорадка, тошнота, рвота и потеря веса (острое или хроническое течение);
• симптомы других заболеваний (при их наличии).

2. Физикальный осмотр:

• болезненность в правом верхнем квадранте живота (симптом Мерфи);
• гепато- и спленомегалия;
• асцит;
• пальпируемые образования;
• признаки цирроза (симптом головы медузы);
• признаки застойной сердечной недостаточности (расширение яремных вен, смещение сердечных тонов, отеки нижних конечностей);
• признаки наличия плеврального выпота в грудной клетке.

3. Лабораторное обследование:

• общий анализ крови;
• комплексная метаболическая панель;
• уровень общего билирубина и его фракций, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы;
• наличие антител к вирусным гепатитам, митохондриям и антинуклеарных антител;
• оценка свертываемости крови;
• наличие онкомаркеров (CA19-9, CEA, AFP);
• анализ мочи с определением уровня билирубина;
• анализ кала на скрытую кровь.

4. Методы виузализации:

• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ);
• УЗИ брюшной полости с допплерографией;
• КТ брюшной полости;
• гепатобилиарная сцинтиграфия (HIDA-сканирование);
• магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ);
• эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) с биопсией и цитологическим исследованием (может выступать в качестве терапевтической процедуры);
• чрескожная транспеченочная холангиография (ЧТХГХ).

Лечение

1. Обструкция на фоне холедохолитиаза:

• при размере общего желчного протока <1,5 см и наличии небольших камней проводят ЭРХПГ и сфинктеротомию с холецистэктомией;
• при размере желчного протока >1,5 см и наличии крупных камней показаны ЭРХПГ и сфинктеротомия с литотрипсией, либо холедохотомия, холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия или холецистэктомия.

2. Стриктуры общего желчного протока:

• доброкачественной этиологии:
  • эндоскопическая сфинктеротомия с баллонной дилатацией;
  • эндоскопическое стентирование с удалением/заменой стента через 4-6 недель;
  • желчно-кишечное шунтирование (при необходимости хирургического вмешательства);
• злокачественной этиологии:
  • эндоскопическое дренирование со стентированием;
  • чрескожная транспеченочная холангиография (ЧТХ);
  • резекция опухоли с созданием билиарно-кишечного анастомоза;
  • билиарно-кишечное шунтирование в неоперабельных случаях.

3. Паразитарные инвазии:

• консервативная терапия (альбендазол, мебендазол, пирантел);
• хирургические/эндоскопические вмешательства:
  • ЭРХПГ со сфинктеротомией;
  • холецистэктомия (при поражении желчного пузыря).

4. Кисты желчного протока:

• ЭРХПГ и цитологическое исследование для оценки злокачественности;
• иссечение и гепатохоледохоеюностомия (при необходимости).

5. Злокачественные новообразования:

• запущенные стадии:
  • эндоскопическое стентирования желчных протоков и химиолучевая/фотодинамическая терапия (паллиативное лечение);
  • чрескожная транспеченочная эндобилиарная радиочастотная абляция в сочетании с билиарным стентированием;
  • стентирование двенадцатиперстной кишки (при раке ампулы двенадцатиперстной кишки);
• резектабельные опухоли:
  • удаление опухоли ссечение с чистыми краями и формирвоаие билиоэнтерального анастомоза;
  • операция Уиппла (при раке головке поджелудочной железы);
  • холецистэктомия с резекцией части печени и удалением лимфатических узлов (при злокачественных новообразованиях желчного пузыря).

Источник: Coucke EM, Akbar H, Kahloon A, et al. Biliary Obstruction. [Updated 2022 Nov 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539698/.