СГХС относится к наиболее распространенным моногенным заболеваниям, при этом значительно чаще встречается гетерозиготная форма (~1 случай на 311 человек). Национальная липидная ассоциация (NLA) в 2011 году представила руководство по ведению пациентов с СГХС, которое было обновлено в 2026 году и опубликовано в Journal of Clinical Lipidology.
Основные положения
1. СГХС определяется при уровне ХС ЛПНП ≥190 мг/дл у взрослых и ≥160 мг/дл у детей в возрасте ≥5 лет (или ≥130 мг/дл при наличии в семейном анамнезе атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (АССЗ) с ранним началом или повышения уровня ХС ЛПНП у одного из родителей). При этом по результатам генетического исследования СГХС выявляется 5–6% взрослых пациентов с уровнем ХС ЛПНП >190 мг/дл.
2. Стратификация сердечно-сосудистого риска при СГХС учитывает, в первую очередь, особенности клинической картины и факторов риска АССЗ: семейного анамнеза АССЗ с ранним началом и повышения уровня Lp(a). Дополнительно могут быть проведены визуализационные (КТ-ангиографияи и КТ-коронарография) и другие исследования (ЭхоКГ, стресс-тест и др.).
3. Основной целью лечения СГХС является снижение уровня ЛПНП как минимум на 50% от исходного.
|
Категория пациентов |
Целевой уровень ХС ЛПНП (мг/дл) |
Целевой уровень ХС неЛПВП (мг/дл) |
Целевой уровень Апо В (мг/дл) |
|
Взрослые с СГХС и АССЗ или выраженными атеросклеротическими поражениями сосудов (в качестве вторичной профилактики) |
<55 |
<85
|
<55 |
|
Повторное СС событие в течение 2 лет |
<40 |
- |
- |
|
Южно-азиатская этническая принадлежность (крайний риск) |
<30
|
- |
- |
|
Взрослые с СГХС (в качестве первичной профилактики) |
<70 |
<100 |
<70 |
|
Дети с гетерозиготной формой СГХС |
<100 |
- |
- |
|
Дети с гомозиготной формой СГХС |
<100 (первичная профилактика) <70 (вторичная профилактика) |
- |
- |
Сокращения: ХС неЛПВП – холестерин, не относящийся к липопротеидам высокой плотности (ЛПВП), Apo B – аполипопротеин B.
4. Лечение СГХС должно быть пожизненным и начинаться как можно раньше (уже в детстве).
|
Класс препаратов |
Представители группы |
Дозировка |
Побочные эффекты |
Противопоказания |
|
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) |
Аторвастатин Флувастатин Ловастатин Правастатин Питавастатин Розувастатин Симвастатин |
Внутрь 1–2 р/сут (возможны перерывы при развитии миалгии) |
Повышение риска миалгии и сахарного диабета 2 типа (у пациентов с факторами риска СД) |
Острая печеночная недостаточность, декомпенсированный цирроз печени |
|
Ингибитор всасывания холестерина |
Эзетимиб |
Внутрь 1 р/сут |
Возможны миалгия и побочные эффекты со стороны ЖКТ |
Гиперчувствитель-ность |
|
Ингибиторы PCSK9 на основе моноклональных антител |
Алирокумаб Эволокумаб |
Подкожно каждые 2-4 недели (вводится самостоятельно) |
Реакции в месте инъекции, безопасность применения при беременности не подтверждена |
Гиперчувствитель-ность |
|
Ингибитор PCSK9 на основе siRNA |
Инклисиран |
Подкожно по схеме 0-3-6 месяцев (далее каждые 6 месяцев) в условиях клиники |
- |
|
|
Ингибитор PCSK9 на основе аднектина |
Леродальцибеп |
Подкожно 1 раз в месяц |
||
|
Ингибитор АТФ-цитрат-лиазы |
Бемпедоевая кислота |
Внутрь 1 р/сут |
Гиперурикемия и тератогенные эффекты |
Применение бемпедоевой кислоты в сочетании с правастатином в дозе >40 мг/сут и симвастатином в дозе >20 мг/сут |
|
Секвестранты желчных кислот |
Холестирамин Колесевелам Колестипол
|
Внутрь 1–2 р/сут |
Побочные эффекты со стороны ЖКТ |
Уровень триглицеридов >300 мг/дл, наличие в анамнезе панкреатита, вызванного гипертриглицеридемией, и кишечной непроходимости |
|
Ингибитор микросомального белка-переносчика триглицеридов |
Ломитапид |
Внутрь 1 р/сут |
Побочные эффекты со стороны ЖКТ, включая повышение уровня печеночных трансаминаз и увеличение содержания жира в печени, тератогенные эффекты |
Беременность, одновременное применение с ингибитором CYP3A4, умеренное или тяжелое нарушение функции печени, а также активное заболевание печени, включая необъяснимые стойкие отклонения в результатах функциональных печеночных проб. |
|
Моноклональное тело – ингибитор белка ANGPTL3 |
|
Внутривенно 1 раз в месяц |
Серьезные реакции гиперчувствительности, тератогенные эффекты |
Гиперчувствитель-ность |
Сокращения: siRNA – малая интерферирующая РНК, PCSK9 – пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9, ANGPTL3 – ангиопоэтин-подобный белок 3.
4. При применении гиполипидемических препаратов у лиц с СГХС показатели ожидаемого снижения ХС ЛПНП различаются:
|
Класс препаратов |
Представители |
Ожидаемое снижение уровня ХС ЛПНП у лиц с гетероСГХС |
Ожидаемое снижение уровня ХС ЛПНП у лиц с гомоСГХС |
|
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины); режим высокой интенсивности* |
Аторвастатин Розувастатин |
≥50% |
<25-30% |
|
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины); режим умеренной интенсивности** |
Аторвастатин Розувастатин Симвастатин Ловастатин Правастатин Флувастатин |
30-49% |
<10% |
|
Ингибитор всасывания холестерина |
Эзетимиб |
18-25% |
- |
|
Ингибиторы PCSK9 на основе моноклональных антител |
Алирокумаб Эволокумаб |
45-64% |
0-30% |
|
Ингибитор PCSK9 на основе siRNA |
Инклисиран |
48-52% |
Минимальное |
|
Ингибитор PCSK9 на основе аднектина |
Леродальцибеп |
59-65% |
0-30% |
|
Ингибитор АТФ-цитрат-лиазы |
Бемпедоевая кислота*** |
21% |
Данные ограничены |
|
Секвестранты желчных кислот |
Холестирамин Колесевелам Колестипол
|
10-27% |
<10% |
|
Ингибитор микросомального белка-переносчика триглицеридов (только у лиц с гомоСГХС) |
Ломитапид |
Данные ограничены
|
40-50% |
|
Моноклональное тело – ингибитор белка ANGPTL3 |
Эвинакумаб |
Данные ограничены |
49% |
*Аторвастатин 40-80 мг в день, розувастатин 20-40 мг в день. **Аторвастатин 10–20 мг, розувастатин 5–10 мг, симвастатин 20–40 мг, правастатин 40–80 мг, ловастатин 40 мг, флувастатин 80 мг, питавастатин 2–4 мг. ***Более выраженное снижение уровня ХС ЛПНП при отсутствии приема/приеме низких доз статинов.
5. Рекомендации по питанию и образу жизни:
- при наличии избыточного веса следует снизить массу тела на 5-10%;
- у детей и подростков период физической активности должен составлять не менее 60 минут ежедневно, взрослым требуется ≥75 минут интенсивной физической активности в неделю или ≥150 минут умеренной физической активности в неделю;
- врач должен постоянно спрашивать о возможном приеме пищевых добавок, включая растительные и безрецептурные препараты;
- доказательства умеренной гиполипидемической активности были получены только для добавок с растворимой клетчаткой и растительными стеролами/станолами;
- красный дрожжевой рис и коэнзим Q10 не рекомендованы в качестве гиполипидемических средств из-за широкой вариабельности эффекта и отсутствия подтвержденных данных о безопасности.
|
Количество нутриентов |
Дети и подростки |
Взрослые |
Примечания |
|
Общее содержание жирных кислот |
25–30% от общего количества калорий в сутки |
25–35% от общего количества калорий в сутки |
Необходим индивидуальный подход с учетом предпочтений пациента |
|
Насыщенные жирные кислоты (НЖК) |
<7-10% от суточной нормы калорий |
Следует заменить НЖК на ненасыщенные жирные кислоты |
|
|
Трансизомеры жирных кислот (трансжиры) |
0 г/сут |
Следует избегать употребления продуктов, содержащих трансжиры |
|
|
Ненасыщенные (поли- и моно-) жирные кислоты (МНЖК/ПНЖК) |
18%-23% от суточной нормы калорий |
МНЖК: 15–20% от суточной нормы калорий. ПНЖК: 3–10% от суточной нормы калорий. |
Следует заменить НЖК на МНЖК/ПНЖК |
|
Пищевой холестерин |
<200 мг/сут |
Необходимо ограничить |
Рекомендовано употребление продуктов, содержащих низкое количество пищевого холестерина и НЖК |
|
Растительный белок |
- |
30 г/сут |
Растительный белок может быть использован в качестве частичной замены углеводов или животных белков |
|
Растворимая клетчатка |
2-12 лет: ≥6 г/сут; >12 лет: ≥12 г/сут |
5-10 г/день |
Рекомендовано употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки |
|
Растительные стеролы/станолы |
2 г/сут |
Противопоказаны лицам с ситостеролемией |
|
6. Алгоритм лечения гомоСГХС:
*При отсутствии возможности назначения ингибиторов PCSK9 рекомендован аферез липопротеидов. **Выбор любого варианта гиполипидемической терапии должен осуществляться на основе совместного решения врача и пациента. Возможна комбинация этих методов в том случае, если не удается достигнуть целевых показателей ХС ЛПНП при назначении только одного препарата.
Источник: Ahmad Z, Agarwala A, Cuchel M et al. Update on familial hypercholesterolemia: An expert clinical consensus from the National Lipid Association. Journal of Clinical Lipidology, 2026; 20, 708-737.
