Эксперты Американской коллегии кардиологов (ACC) в 2026 году представили всесторонний обзор уже известных и новых показаний к применению ПОАК с целью первичной и вторичной профилактики тромботических событий.

Основные положения

1. Первичная профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и острого инсульта:

• для профилактики венозной тромбоэмболии после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава предпочтительнее назначение ПОАК, чем низкомолекулярных гепаринов (НМГ);
• ПОАК могут быть назначены большинству пациентов с поражением клапанов сердца и фибрилляцией предсердий, за исключением пациентов с митральным стенозом ревматической этиологии. Также у пациентов с механическими клапанами сердца предпочтительнее антагонисты витамина К;
• рутинное назначение ПОАК пациентам, перенесшим транскатетерную имплантацию аортального клапана без других показаний к антикоагулянтной терапии, не рекомендуется;
• монотерапия ПОАК в стандартном режиме рекомендована пациентам с хронической ИБС, нуждающимся в антикоагулянтной терапии. Также можно рассмотреть назначение ривароксабана 2,5 мг 2 раза в день в сочетании с аспирином в низких дозах у пациентов высокого риска с ИБС или заболеваниями периферических артерий.

2. Лечение и вторичная профилактика ВТЭ:

• ПОАК рекомендованы в качестве стартовой терапии ВТЭ большинству пациентов, за исключением отдельных групп (например, с механическими клапанами и тяжелой нарушением функции почек). Апиксабан может быть предпочтительнее ривароксабана из-за меньшего риска кровотечений;
• длительное (более 6 месяцев) применение ПОАК для профилактики ВТЭ следует рассматривать у пациентов с неспровоцированными и рецидивирующими эпизодами ВТЭ и у пациентов с высоким риском рецидива, включая наличие постоянных факторов риска. Длительность лечения не установлена, но следует регулярно оценивать риск кровотечения. Монотерапия аспирином имеет ограниченные преимущества при длительном лечении ВТЭ;
• для длительной антикоагулянтной терапии могут быть назначены апиксабан 2,5 мг 2 раза в день, апиксабан 5 мг 2 раза в день или ривароксабан 10 мг в 1 раз день. Также может быть назначен дабигатран 150 мг 2 раза в день (процесс снижения дозы не изучался). Применение эдоксабана для длительного лечения не изучалось, но клинические исследования показывают его хорошую переносимость и эффективность.

3. Вторичная профилактика после острого инсульта:

• у пациентов с острым ишемическим инсультом и фибрилляцией предсердий назначение ПОАК течение 4 дней снижает риск комбинированного исхода в виде повторного ишемического инсульта, симптоматического внутримозгового кровоизлияния или неклассифицированного инсульта в течение 30 дней. Данная стратегия не применима у пациентов с очень тяжелым инсультом, значимым кровоизлиянием в зоне инфаркта и эндокардитом.

4. Применение ПОАК у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием:

• назначение антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий и внутричерепным кровоизлиянием снижает риск ишемических событий, но повышает риск повторного внутричерепного кровоизлияния и крупных кровотечений. У большинства пациентов целесообразно подождать 4–8 недель после кровоизлияния;
• пациентам с перенесенным внутричерепным кровоизлиянием и фибрилляцией предсердий, которым противопоказана длительная терапия пероральными антикоагулянтами (например, по данным визуализационных исследований или при наличии признаков церебральной амилоидной ангиопатии) может быть проведена окклюзия ушка левого предсердия.

5. Применение ПОАК у особых категорий пациентов:

• при ХБП 4-5 стадии и у пациентов на диализе применение ПОАК может быть нецелесообразным (апиксабан может быть рассмотрен для лечения неклапанной фибрилляции предсердий, дабигатран не рекомендован пациентам на диализе);
• у пациентов с заболеваниями печени все ПОАК считаются безопасными при соответствии критериям класса А шкалы Чайлд-Пью. Апиксабан, дабигатран и эдоксабан разрешены к применению в случае класса В (ривароксабан не рекомендован таким пациентам). Для класса С недостаточно доказательств по рекомендации к применению ПОАК;
• у ослабленных пациентов предпочтение отдается апиксабану, так как его применение сопряжено с меньшим риском кровотечения;
• у пожилых и ослабленных пациентов, которым не рекомендована стандартная антикоагулянтная терапия, можно рассмотреть применение эдоксабана в дозе 15 мг в сутки;
• пациентам с ожирением 3-й степени (ИМТ ≥40 кг/м²) рекомендованы ривароксабан и апиксабан;
• пациентам с анамнезом кровотечений или их повышенным риском предпочтительнее назначать апиксабан или дабигатран в дозе 110 мг два раза в день.

6. Применение ПОАК при канцерассоциированном тромбозе:

• у отдельных онкологических пациентов из группы высокого риска может быть рассмотрена профилактическая антикоагулянтная терапия с использованием ПОАК (апиксабан, ривароксабан) или НМГ (далтепарин, эноксапарин);
• для лечения тромбоэмболии аорты можно использовать ПОАК или НМГ (ПОАК предпочтительнее, так как их применение связано с более низким риском рецидива ВТЭ и общим риском серьезных кровотечений). Наиболее убедительные доказательства эффективности получены для апиксабана., хотя ривароксабан и эдоксабан также являются приемлемыми вариантами лечения (за исключением онкоурологических, онкогинекологических заболеваний и злокачественных опухолей ЖКТ);
• длительная, иногда бессрочная, антикоагулянтная терапия должна рассматриваться у пациентов с активным раком после первых 6 месяцев лечения. Апиксабан 2,5 мг 2 раза в день имеет сопоставимую эффективность с дозой 5 мг 2 раза в день и меньший риск кровотечений. Также можно рассмотреть применение НМГ.

7. Применение ПОАК после окклюзии ушка левого предсердия или фибрилляции предсердий:

• оптимальный режим антикоагулянтной терапии у пациентов после окклюзии левого предсердия не определен;
• для пациентов с низким или средним риском инсульта (оценка по шкале CHA2DS2 - VASc ≤3), у которых сохраняется синусовый ритм после абляции по поводу фибрилляции предсердий, рекомендовано прекращение приема пероральных антикоагулянтов через 1 год после вмешательства при отсутствии других состояний высокого риска, требующих продолжения антикоагулянтной терапии.

8. Наблюдение:

• пациентам, получающим ПОАК, нужно периодически проводить оценку риска кровотечений и межлекарственных взаимодействий, функции почек и печени, а также индивидуальных особенностей и приверженности лечению;
• шкалы оценки риска кровотечения могут использоваться для выявления пациентов, которым требуется более частое наблюдение, но не для отказа от антикоагулянтной терапии. Врачам следует сосредоточиться на уменьшении влияния модифицируемых факторов риска кровотечения и информированности пациентов о признаках и симптомах кровотечения.

Источник: Kumbhani, D, Armbruster, A, Cheng, R. et al. Direct Oral Anticoagulants in Primary and Secondary Prevention of Thrombotic Events: 2026 ACC Scientific Statement: A Report of the American College of Cardiology. JACC. null2026, 0 (0). https://doi.org/10.1016/j.jacc.2026.05.033.