Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое аутоиммунное заболевание, которое поражает различные органы, включая сердце. Известно, что более половины пациентов с СКВ имеют осложнения со стороны сердца, например, перикардит. Такие заболевания могут стать причиной значительного ухудшения состояния, как, например, у пациента с СКВ, который обратился за помощью к авторам статьи из журнала Case Report in Medicine.

Описание клинического случая

Мужчина 49 лет обратился в клинику с жалобами на прогрессирующую сыпь на лице и отек губ. В течение 20 лет он страдал системной красной волчанкой (СКВ), по поводу которой принимал преднизон и метотрексат. Его состояние вызвало подозрения в отношении отека Квинке или анафилаксии с учетом того, что ранее у него отмечались многочисленные аллергические реакции на цефалоспорины, сульфаниламиды, пенициллин и доксициклин. До госпитализации у него были выявлены антинуклеарные антитела (АНА) в титре > 1:1280, антитела к антигенам гладких мышц и рибонуклеопротеинам (RNP), повышение уровня С-реактивного белка до 5,48 мг/дл и СОЭ до 28 мм/ч. Изменений в системе комплемента отмечено не было. В анамнезе у него были периодическая сыпь на скулах, перикардит, плеврит и полиартрит. Длительное время он получал местные и пероральные антибиотики по поводу кожных инфекций, а также неоднократно обращался к специалистам для дренирования пустулезных высыпаний. По этой причине ему были отменены иммунодепрессанты, но антибиотики он продолжал принимать. Более того, в связи с сыпью на лице ему был назначен еще один курс пероральных антибиотиков в связи с сыпью на лице. На фоне их приема отек лица и губ усилился.

При осмотре жизненные показатели были в норме (АД 150/101 мм рт. ст., пульс 91 удар в минуту, температура 98,2°F (36,7°С), сатурация 98%). В связи с прогрессирующей сыпью без признаков нарушения проходимости дыхательных путей ему был назначен Бенадрил. На следующее утро ему было проведено УЗИ сердца по протоколу POCUS (у постели больного), которое выявило небольшой выпот в перикардиальной полости. В связи с этим пациенту была назначена трансторакальная ЭХоКГ (ТТЭ), которая подтвердила наличие небольшого экссудата в перикарде без нарушения функции желудочков (рис. 1).

Рисунок 1. ТТЭ в левой парастернальной позиции по длинной оси (PSLAX): белая стрелка указывает на анэхогенный участок позади левого желудочка, который соответствует небольшому перикардиальному выпоту.

Спустя некоторое время у него появились острая боль за грудиной, полисуставная артралгия, приливы и озноб, тахикардия (119 ударов в минуту) и гипотензия (107/66 мм рт. ст.). При этом сохранялась проходимость дыхательных путей, что было подтверждено с помощью КТ шеи, назофарингоскопии и ларингоскопии. ЭКГ показала подъем сегмента ST и депрессию сегмента PR в II, III и aVF отведениях, без реципрокных изменений (рис. 2).

Рисунок 2. ЭКГ, на которой заметны локализованные воспалительные изменения: красные стрелки указывают на очаговые подъемы сегмента ST, а синие — на сопутствующие депрессии сегмента PR в II, III и aVF отведениях.

Несмотря на то, что у пациента отсутствовал шум трения перикарда, ему был поставлен диагноз острого перикардита в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC) 2015 года: в клинической картине были отмечены 3 из 4 критериев – острая (плевритическая) боль в груди, подъем сегмента ST и депрессия сегмента PR на ЭКГ, перикардиальный выпот по данным УЗИ. Кроме того, лабораторные исследования не выявили повышение уровня тропонинов.

Пациенту были назначены НПВП для купирования воспаления в перикарде и метилпреднизолон внутримышечно в связи с наличием СКВ. Затем он длительно получал поддерживающую терапию преднизоном и гидроксихлорохином. Инфекционной или аллергической патологии выявлено не было. На фоне лечения у пациента уменьшилась боль в груди, он был выписан с рекомендацией амбулаторного наблюдения у ревматолога и приема гидроксихлорохина с добавлением метотрексата. Через 2 недели после выписки пациент сообщил о полном исчезновении боли в груди, артралгии и общих симптомов. При повторном физикальном обследовании его состояние  было стабильным, шум трения перикарда отсутствовал. ЭКГ во время этого визита не проводилась, но клиническое улучшение подтвердили разрешение острого перикардита.

Выводы авторов

Данный случай уникален тем, что у пациента с острой болью в груди и СКВ в анамнезе возникли изменения на ЭКГ, которые были сходны с признаками нарушения перфузии коронарной артерии, но на самом деле указывали на скопление экссудата и воспаление в перикарде. Это подчеркивает важность комплексной оценки клинической картины, анамнеза, лабораторных исследований и визуализации сердца при диагностике нарушений его работы. Наиболее чувствительным и специфичным методом является УЗИ сердца, выполняемое, в том числе, у постели больного. С его помощью был обнаружен перикардиальный выпот, благодаря чему на основе данных ЭКГ и других исследований был поставлен правильный диагноз. Врачам нужно помнить, что СКВ часто маскируется под распространенные сердечно-сосудистые заболевания, что затрудняет диагностику и ухудшает прогноз для пациента. В случаях, подобно этому, назначают кортикостероиды, иммунодепрессанты и позднее поддерживающую противовоспалительную терапию.

Справочная информация

Системная красная волчанка (СКВ) — аутоиммунное мультисистемное заболевание, которое характеризуется чрезмерной активацией иммунной системы в виде высвобождения цитокинов, активации комплемента и выработки аутоантител, поражающих различные органы. СКВ чаще встречается у женщин, но у мужчин она обычно сопровождается поражениями сердечно-сосудистой и других систем. Наиболее распространенным их них является перикардит, который остается важной причиной смертности у таких пациентов. Нередко воспаление в перикарде протекает бессимптомно, но в других случаях наблюдаются боль в груди, усталость, шум трения перикард (высокоспецифичный признак перикардита), подъем сегмента ST и депрессия сегмента PR на ЭКГ. Подъем сегмента ST при перикардите обычно имееет выпуклую форму, а депрессия сегмента PR выявляется в тех же отведениях. Такие изменения являются результатом нарушений реполяризации в результате воспаления. Также подъем сегмента ST при перикардите обычно более выражен во II отведении, чем в III, что отличает его от острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Это связано с тем, что при перикардите воспаление формирует повреждение по передне-левой оси (совпадающей с II отведением), а инфаркт миокарда в нижних отведениях повреждает ткани по право-нижней оси из-за окклюзии коронарной артерии. Локализованные изменения на ЭКГ в данном случае, вероятно, обусловлены очаговым воспалением и наличием выпота в нижнем отделе. Отрицательные результаты анализа на содержание тропонинов и результаты визуализации подтвердили диагноз перикардита. Важно, что при отсутствии своевременного лечения воспаление перикарда, ассоциированное с СКВ, может привести к серьезным осложнениям, таким как тампонада сердца или констриктивный перикардит.

Источник: Derector E, Gundlapally MS, Young NR. Localized ST Elevations and PR Depressions in Systemic Lupus Erythematosus Pericarditis: An Unusual Case Presentation. Case Rep Med. 2026 Feb 17. doi:10.1155/carm/6633318.