Витамин B12 (кобаламин) — водорастворимый витамин, который поступает в организм, в основном, из продуктов животного происхождения (рыба, мясо, птица, яйца, молоко и молочные продукты). Этот микронутриент необходим для гемопоэза и нормальной работы нервной системы, так как играет ключевую роль в миелинизации нервных волокон и синтезе ДНК клеток крови и нервной системы.
В журнале Case Reports in Medicine был описан клинический случай дефицита витамина В12, первым и долгое время единственным симптомом которого было потемнение кожи рук и ног. Установить причину удалось только после развития выраженных неврологических нарушений.
Описание клинического случая
Мужчина 32 лет обратился в клинику с жалобами на прогрессирующее потемнение кожи рук и ног в течение последних 4-х лет. Гиперпигментация появилась сначала на тыльной стороне межфаланговых суставов кистей обеих рук, а затем – на ладонях и подошвах. В анамнезе у него не было аллергической сыпи, в том числе на лекарства. Первое время это не беспокоило пациента, так как его кожа имеет природный темный цвет. Но спустя 2 года присоединилась усталость и общая слабость, поэтому он обратился за медицинской помощью. У него была выявлена анемия тяжелой степени и трижды проведено переливание крови, но причина заболевания осталась неизвестной. За 4 месяца до данного обращения появились парестезия кожи стоп, усиливающаяся в темное время суток, и неустойчивая походка, из-за прогрессирования которой пациент не мог передвигаться без поддержки. В анамнезе у него не было операций на желудочно-кишечном тракте, нарушений всасывания, хронических заболеваний, длительного приема лекарств, в том числе НПВП. Семейный анамнез также был без особенностей. Пациент не был веганом или вегетарианцем, не употреблял алкоголь и не курил.
При осмотре ИМТ составил 23,5 кг/м², температура тела 36,3°C, кожа умеренно бледная, без желтушности, язык ярко-красного цвета, без ангулярного стоматита. Ногти, волосы и слизистые оболочки были в норме. У пациента наблюдалась гиперпигментация кожи ладоней (рис. 1А), тыльной стороны межфаланговых суставов кистей обеих рук (рис. 2) и подошв (рис. 3А).
Рисунок 1. (A) Гиперпигментация кожи ладоней пациента при первом обращении. (B) Полное исчезновение гиперпигментации кожи ладоней через 2 месяца после парентерального введения цианокобаламина.
Рисунок 2. Гиперпигментация тыльной стороны межфаланговых суставов.
Рисунок 3 (A) Гиперпигментация кожи подошв при первом обращении. (B) Уменьшение гиперпигментации кожи подошв через 2 месяца после парентерального введения цианокобаламина.
Неврологическое обследование показало умеренное снижение мышечной силы нижних конечностей (4-я степень по шкале Медицинского исследовательского совета, MRC) и повышение тонуса мышц. Также было выявлено оживление коленных и ослабление голеностопных рефлексов, наличие разгибательного подошвенного рефлекса с двух сторон. У пациента наблюдались тактильная гипоэстезия, нарушение проприоцепции и снижение вибрационной чувствительности. Температурная и болевая чувствительность были сохранены. Из других симптомов были отмечены атактическая походка, положительный симптом Ромберга и невозможность ходьбы по прямой линии. Признаков повреждения черепно-мозговых нервов и офтальмологических нарушений выявлено не было.
Лабораторные исследования подтвердили макроцитарную анемию тяжелой степени (гемоглобин 6,5 г/дл, средний объем эритроцитов 105,3 фл) с панцитопенией (количество лейкоцитов 1,66 × 10³ / мкл, тромбоцитов 67,0 × 10⁹/л) и снижением числа ретикулоцитов (0,3%).
В мазке периферической крови обращали на себя внимание выраженный овалоцитоз, гиперсегментированные нейтрофилы и анизопойкилоцитоз (рис. 4).
Рисунок 4. Мазок периферической крови, где заметны овалоциты (желтые стрелки), каплевидные клетки (дакроциты) (белая стрелка) и гиперсегментированные нейтрофилы (красная стрелка).
Дальнейшие исследования показали значительное снижение уровня витамина В12 (37 пмоль/л) и повышение уровня фолата в сыворотке (38,1 нмоль/л). Содержание непрямого билирубина, ЛДГ и биохимический профиль функции почек были в пределах нормы. Антитела к внутреннему фактору Кастла и париетальным клеткам отсутствовали, серологические тесты на ВИЧ и сифилис были отрицательными. Микроскопическое исследование кала не выявило отклонений.
МРТ шейно-грудного отдела позвоночника не проводилась из-за финансовых ограничений. Для выявления причины дефицита витамина B12 была проведена эндоскопия верхних отделов ЖКТ, которая выявила эритему слизистой оболочки дна и тела желудка (рис. 5). Гистопатологическое исследование биопсийных образцов показало наличие очагов хронического воспаления в собственной пластинке слизистой оболочки как свидетельство хронического гастрита. Исследование кала на антиген Helicobacter pylori дало отрицательный результат.
Рисунок 5. Снимки, полученные во время эндоскопии желудка, на которых заметна эритема слизистой оболочки.
На основании полученных данных был поставлен диагноз дефицита витамина B12, вторичного по отношению к хроническому гастриту и осложненному подострой комбинированной дегенерацией спинного мозга. Пациенту было назначено внутримышечное введение цианокобаламина в дозе 1000 мкг ежедневно в течение 7 дней, затем еженедельно в течение 4 недель, а затем ежемесячно. Также он получал омепразол перорально по 20 мг дважды в день в течение 14 дней. С целью восстановления двигательных функций была начата физиотерапия. Кроме того, пациент получил рекомендацию увеличить потребление витамина B12 с пищей.
Через 2 месяца после начала лечения исчезли макроцитарная анемия и панцитопения, недостаток уровней витамина B12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови, парестезия и гиперпигментация кожи (рис. 1B и 3B). Выраженность атактической походки значительно уменьшилась, и пациент смог ходить без поддержки и самостоятельно выполнять повседневные дела.
Выводы авторов
Данный пациент имел темный цвет кожи, поэтому гиперпигментация осталась незамеченной, и дефицит витамина В12 был заподозрен лишь после развития неврологических симптомов. Кроме того, определенную роль сыграло и отсутствие диагностики ранее выявленной макроцитарной анемии, которая наиболее часто развивается при дефиците кобаламина. В этом случае из-за нарушения синтеза ДНК гемопоэтических клеток наблюдается неэффективный эритропоэз с образованием аномально больших незрелых эритроцитов. При этом панцитопения встречается лишь у 5% пораженных лиц. Важно, что нормальный средний объем эритроцитов не исключает дефицита витамина В12.
Подострая комбинированная дегенерация у таких пациентов обычно затрагивает шейный и грудной отделы спинного мозга (проявляется на МРТ позвоночника в виде двустороннего симметричного гиперинтенсивного сигнала T2 в дорсальных столбах спинного мозга). Этот радиологический признак носит название «перевернутой буквы V» или «перевернутых заячьих ушей». Так как МРТ этому пациенту не проводилась из-за финансовых ограничений, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга был диагностирована на основе сочетания неврологических признаков и лабораторно подтвержденного дефицита витамина B12. Кроме того, положительная реакция пациента на прием витамина B12 подтвердила диагноз. Нужно помнить, что у 60–85% пациентов с этим неврологическим осложнением нет изменений на МРТ. Для выяснения причины дефицита витамина B12 были проведены эндоскопия верхних отделов ЖКТ и гистологическое исследований биопсийных образцов слизистой оболочки желудка. Эти исследования позволили выявить признаки хронического гастрита.
Основным методом лечения гиповитаминозов является восполнение содержания дефицитного витамина. В данном случае витамин B12 вводили парентерально для профилактики необратимых повреждений нервной системы и коррекции тяжелой анемии. Также нужно помнить о том, что гиперпигментация может быть ассоциирована с болезнью Аддисона, гипертиреозом и гемохроматозом, которые были исключены у этого пациента из-за наличия макроцитарной анемии и подострой комбинированной дегенерации спинного мозга.
Справочная информация
Организм человека способен запасать в печени (преимущественно) 2–5 мг витамина B12, поступающего с животной пищей. Благодаря энтерогепатической циркуляции дефицит кобаламина из-за нарушения всасывания обычно возникает через 2–5 лет, а из-за недостаточного поступления с пищей – через 10–20 лет. Его распространенность выше в странах с низким и средним уровнем дохода. Дефициту кобаламина способствуют уменьшение его потребления с пищей (строгая вегетарианская или веганская диета), пернициозная анемия, хронический гастрит, гастрэктомия, резекция подвздошной кишки, болезнь Крона, синдром избыточного бактериального роста, панкреатическая недостаточность, длительное применение метформина, ингибиторов протонной помпы и Н2-гистаминовых рецепторов, заражение широким лентецом.
У лиц с дефицитом витамина B12 могут отсутствовать какие-либо симптомы или наблюдаться ряд расстройств: гематологических, нейропсихических, сердечно-сосудистых и дерматологических. В редких случаях дефицит кобаламина может проявляться только гиперпигментацией кожи, что связано со снижением уровня восстановленного глутатиона, который блокирует активность тирозиназы, участвующей в синтезе меланина. Определенную роль играет и дефект переноса меланина от меланоцитов к кератиноцитам. Обычно гиперпигментирована кожа тыльной стороны кистей и стоп, ладоней, подошв, ногтей и слизистой оболочки полости рта. Другие заметные кожные проявления дефицита кобаламина включают витилиго, изменения волос (поседение, ломкость и т.д.) и ногтей, глоссит и ангулярный стоматит.
Поражение нервной системы при дефиците витамина В12 проявляется в виде периферической нейропатии, миелопатии, когнитивных нарушений и оптической нейропатии. Нередко встречается подострая комбинированная дегенерация спинного мозга (демиелинизация дорсальных и латеральных столбов спинного мозга). Это связано с тем, что кобаламин служит кофактором для метионинсинтазы и метилмалонил-КоА-мутазы. Первая превращает гомоцистеин в метионин, который затем используется для производства S-аденозилметионина – донора метильных групп, необходимого для поддержания целостности миелиновой оболочки. При недостатке S-аденозилметионина нарушается метилирование миелиновых белков и липидов, а в конечном итоге – повреждению миелиновой оболочки. В свою очередь, метилмалонил-КоА-мутаза участвует в трансформации метилмалонила-КоА в сукцинил-КоА, необходимого для образования миелина.
При подозрении на дефицит витамина B12 необходимо определять уровни витамина B12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови, а при отсутствии результатов – содержание метилмалоновой кислоты и гомоцистеина. Недостаток витамина B12 снижает активность метионинсинтазы, что приводит к накоплению 5-метилтетрагидрофолата, вызывая ложное повышение уровня фолиевой кислоты.
Источник: Adjei P, Manu KO, Asante Addison PK, Ntow E. Skin Hyperpigmentation as Initial Manifestation of Vitamin B12 Deficiency: A Case of Delayed Diagnosis With Late‐Onset Subacute Combined Degeneration of the Cord. Case Rep Med. 2026 Feb 11;2026:4459475. doi: 10.1155/carm/4459475. PMCID: PMC12894786.
