Избыток гормона роста при акромегалии чаще всего связан с образованием СТГ-секретирующей аденомы (соматотропиномы) передней доли гипофиза. Иногда источником СТГ становятся секретирующие карциномы других локализаций. К другим причинам акромегалии, обусловленной избытком СТГ, относят генетические нарушения (множественная эндокринная неоплазия 1 типа, семейная акромегалия, синдром МакКьюна-Олбрайта и Карни-комплекс), лимфомы и опухоли островковых клеток поджелудочной железы, прием высоких доз препаратов СТГ.

Реже акромегалия связана с избытком соматотропин-рилизинг-гормона (соматолиберина) вследствие причин центрального (опухоли гипоталамуса) и периферического характера (карциноид бронха, мелкоклеточный рак легких, аденома надпочечников, медуллярные опухоли щитовидной железы, феохромоцитома).

Клиническая картина

1. Жалобы:

• боль в суставах, вызванная гипертрофической остеоартропатией;
• боль и онемение в запястье вследствие синдрома запястного канала;
• храп и нарушения сна, связанные с апноэ во сне;
• головные боли и нарушение зрения из-за аденомы гипофиза;
• эректильная дисфункция или снижение либидо;
• нарушения менструального цикла у женщин;
• потливость ладоней и подошв (гипергидроз);
• понижение тембра голоса.

2. Физикальный осмотр:

• грубые черты лица, выступающий лоб и брови, прогнатизм (увеличение нижней челюсти);
• появление складки на лбу и усиление носогубных складок;
• макроглоссия и широко расставленные зубы;
• толстые веки, увеличение носа и нижней губы;
• толстая жирная кожа лица;
• появление папиллом;
• гирсутизм, гипертрихоз;
• гиперпигментация, черный акантоз (особенно в подмышечных впадинах);
• нарушение зрения по типу битемпоральной гемианопсии;
• увеличение щитовидной железы или пальпируемые узелки;
• повышение артериального и венозного давления, смещение верхушечного толчка, сердечные шумы, двусторонние крепитации в базальных отделах легких (при развитии кардиомиопатии);
• галакторея;
• дорсальный кифоз и поясничный гиперлордоз, выпячивание дистальной части грудины, большие кисти рук с короткими пальцами и стопы, варусная деформация, карпальный туннельный синдром, качающаяся походка.

Диагностика

1. Определение уровня инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1, соматомедина-С):

• повышенное содержание указывает на акромегалию, поэтому далее проводят визуализационные исследования для локализации источника СТГ;
• нормальный результат анализа, в основном, позволяет исключить заболевание;
• неоднозначный результат требует проведения теста на подавление СТГ (пациент принимает перорально раствор 75 г глюкозы, уровень СТГ измеряют до и через 2 часа после приема глюкозы). Диагноз акромегалии подтверждается, если концентрация СТГ достигает >1 нг/мл после нагрузки глюкозой.

2. При подозрении на акромегалию и нормальных результатах тестов на ИФР-1 и подавление СТГ проводят тест с тиротропин-высвобождающий гормоном (ТРГ, тиролиберином). При внутривенном введении 500 мг ТРГ примерно у половины пациентов с акромегалией уровень СТГ повышается вдвое в течение 30 минут.

3. МРТ головного мозга:

• при выявлении аденомы гипофиза проводят соответствующее лечение;
• при отсутствии образования проводят КТ грудной клетки и брюшной полости или ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTATATE, особенно в случаях уровня СТГ > 300 нг/мл;
• аденомы гипофиза слишком малых размеров могут не выявляться на МРТ.

4. Определение содержания других гормонов гипофиза (пролактина, АКТГ, кортизола, Т4 свободного, ФСГ, ЛГ, тестостерона или эстрадиола), так как сдавление аденомой гипофиза может приводить к угнетению его секретирующей активности.

5. Определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) и липидного профиля в качестве скрининга на сахарный диабет и дислипидемию.

6. Дополнительные исследования проводятся с привлечением сомнолога, кардиолога, офтальмолога, ортопеда и других специалистов.

7. Для оценки ответа на лечение и прогноза применяют шкалу SAGIT (Симптомы и признаки; Ассоциированные заболевания; уровни ГР; уровни ИРФ-1; особенности соматоТропиномы).

Лечение

1. Хирургическое вмешательство является методом выбора для микроаденом и макроаденом, вызывающих эффект сдавления.

• Предикторами успешного хирургического лечения являются небольшой размер опухоли, низкие уровни СТГ/ИФР-1 и отсутствие инвазии в окружающие структуры. Наиболее часто операцию проводят транссфеноидально с помощью эндоскопа или хирургического микроскопа, реже применяют краниотомию (при аденомах с супраселлярным распространением).
• После операции важно контролировать объем выделяемой мочи и уровень натрия по причине риска развития синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ) или несахарного диабета.
• Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГГТ) проводят через неделю после операции, измерение уровня ИФР-1 – через 3-6 месяцев. Ремиссией считается уровень СТГ <0,4 нг/мл после ПГГТ и нормализации уровня ИФР-1. В дальнейшем эти тесты проводят ежегодно. Визуализационные исследования проводят как минимум через 3 месяца после операции.

2. Медикаментозная терапия назначается при невозможности проведения операции или в качестве неоадъюватного лечения.

• Синтетические аналоги соматостатина (октреотид, ланреотид, пасиреотид) напрямую подавляют секрецию гормона роста и опосредованно – ИФР-1. Препараты вводятся внутримышечно один раз в месяц или подкожно 3-4 раза в день. На фоне приема уровень ИФР-1 измеряют через 3 месяца от начала терапии. Лечение считается эффективным при нормализации уровня ИФР-1, а также при достижении случайного уровня СТГ <2 нг/мл или минимального уровня СТГ <1 нг/мл после ПГГТ.
• Агонисты дофаминовых рецепторов (каберголин, бромокриптин) обычно используют в качестве вспомогательных средств либо у пациентов с незначительными отклонениями в анализах (СТГ 1-1,3 нг/мл) и слабо выраженными симптомами.
• Антагонист рецептора гормона роста (пегвисомант) – новый препарат, который блокирует эндогенный гормон роста на уровне рецепторов, снижая уровень ИФР-1 (используется для контроля эффективности лечения).
• Комбинированная терапия в таких вариантах, как каберголин + аналог соматостатина или пегвисомант + аналог соматостатина.

3. Лучевая терапия может быть назначена при неэффективности медикаментозного лечения и рецидиве после операции. Этот вид лечения связан с повышенным риском гипопитуитаризма.

• Фракционированная лучевая терапия применяется в качестве дополнения к хирургическому вмешательству и связана с риском облучения прилегающих тканей головного мозга. Проводится 5 дней в неделю, обычно в течение 5-6 недель.
• Стереотактическая радиохирургия в виде однократного высокодозного облучения аденомы.

Источник: Adigun OO, Nguyen M, Fox TJ, et al. Acromegaly. [Updated 2023 Feb 2]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431086.