Синдром Гуда (СГ) был впервые описан в 1955 году Р. Гудом (R.Good). Главной особенностью заболевания является сочетание Т-клеточного и В-клеточного комбинированного иммунодефицита и тимомы. Почти у половины пациентов, помимо опухоли тимуса и инфекционных осложнений, наблюдается хроническая диарея, точные причины которой неизвестны. Именно этот симптом больше всего беспокоил пациента с СГ, история которого была описана в журнале Gastroenterology.

Описание клинического случая

Пациент 51 года обратился в клинику с жалобами на рецидивирующую диарею в течение года в виде водянистого стула, без примесей крови и слизи 4–5 раз в день. Также его беспокоили боли в животе, преимущественно в верхней и правой нижней части, небольшой кашель и лихорадка до 38,0°C. Внешне пациент выглядел истощенным. 10 лет назад ему была проведена резекция тимомы АВ типа.

Согласно результатам лабораторных исследований, количество лейкоцитов в крови составляло 5,17 × 10⁹/л с незначительно повышенным количеством нейтрофилов (82,2%), эритроцитов – 3,98 × 10¹² /л , гемоглобина – 103 г/л, тромбоцитов – 156 × 10⁹ /л. Уровень С-реактивного белка достигал 91,52 мг/л, кальцитонина – 3,996 нг/мл, альбумина – 22,6 г/л . Также было проведено количественное определение ДНК цитомегаловируса (4,46 E + 0,3 МЕ/мл), Ig A (0,35 г/л), IgG (3,22 г/л), IgM (0,15 г/л). Дополнительно был проанализирован состав субпопуляции лимфоцитов, где общее количество Т-хелперов CD3+CD4+ составило 15,80%, В-клеточного антигена CD19 – 0,34%, естественных клеток-киллеров CD3-CD (16+56+) – 7,28%, соотношение CD4/CD8 – 0,24%. Посев кала выявил наличие грибков Candida albicans. Тем не менее, были получены отрицательные результаты в отношении маркеров воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), антинуклеарных антител, антител к микобактериям туберкулеза (тест T-SPOT) и вирусу иммунодефицита человека, антигенов Clostridium difficile и патогенной кишечной микрофлоры. Скорость оседания эритроцитов также соответствовала нормальным значениям.

С помощью КТ грудной клетки были обнаружены признаки воспаления в обоих легких (рис.  A), КТ брюшной полости с контрастным усилением – утолщение стенок подвздошной и толстой кишки с локальным стенозом их просвета (рис. B,C), МРТ аноректальной области с контрастным усилением – высокоинтенсивные T2-взвешенные изображения в правой задней части анального канала (рис. D). ЭФГДС позволила выявить признаки кандидоза пищевода и желудка (рис. E): на это указывали большие и глубокие язвы в антральном отделе и углу желудка, а также деформация привратника (рис. F–H ). Согласно данным колоноскопии, в области илеоцекального клапана была расположена кольцевая язва, из-за которой он полностью не закрывался (рис. I), в толстой и прямой кишке – небольшие поверхностные язвы (рис. J–L). В биопсийном материале были выявлены активное воспаление слизистой ЖКТ с образованием язв и тельца включений цитомегаловируса (ЦМВ), но без наличия плазматических клеток (рис. M–O). Иммуногистохимический анализ был положителен по ЦМВ (максимально ~55 положительных клеток), CD3, CD20, CD8 и отрицателен по IgA, IgG, IgM, CD138, а также указал на снижение экспрессии CD4  (рис. P–T).

Особенности клинической картины могли свидетельствовать о ВЗК, осложненном оппортунистической инфекцией в виде Candida albicans либо о синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД) с активизацией оппортунистической инфекции и аутоиммунной энтеропатии с инфицированием ЦМВ. Однако у пациента не было выявлено биомаркеров ВЗК, антинуклеарных антител, антител к ВИЧ и роста патогенных бактерий в образце кала.

Тем не менее, у него присутствовал иммунодефицит, на который указывали снижение количества Ig, В-клеток, лимфоцитопения CD4T и инвертированное соотношение CD4/CD8. Важно, что гистологическое исследование не выявило плазматических клеток в интерстиции слизистой оболочки и, соответственно, нарушений экспрессии Ig. С учетом анамнеза хирургического вмешательства по поводу тимомы и легочной инфекции был диагностирован синдром Гуда (СГ), осложненный присоединением ЦМВ. Его главной особенностью является сочетание комбинированного иммунодефицита Т/ В-клеток и тимомы. Он характеризуется гипогаммаглобулинемией (снижением количества или отсутствием IgA, IgG и IgM), снижением количества или отсутствием В-клеток в периферической крови, снижением количества CD4T-лимфоцитов, инвертированным соотношением CD4/CD8T-клеток и другими изменениями иммунного статуса.

Пациенту были назначены внутривенные инъекции человеческого Ig (20 г/день в течение 3 дней, затем 20 г/день один раз в месяц) и ганцикловира (5 мг/кг/12 ч в течение 6 недель), трансплантация фекальной микробиоты (3 ЕД жизнеспособных бактерий в 100 мл) и высококалорийная диета. Его состояние улучшилось, но через 6 месяцев он отказался от инъекций человеческого Ig и диеты. К пациенту вернулись симптомы диареи (стул с кровью до 10 раз в день), и он умер из-за перфорации кишечника и инфекционных осложнений.

Выводы авторов

Данный случай продемонстрировал, что при выявлении диареи неизвестной этиологии на фоне иммунодефицита необходимо тщательно изучить анамнез и показатели иммунного статуса пациента. Также диагностическую ценность имеют гистологическое и иммуногистохимическое исследования. СГ представляет собой очень редкое проявление иммунодефицита с различными изменениями слизистой ЖКТ, которые можно обнаружить с помощью эндоскопических методов обследования.

Справочная информация

Синдром Гуда (СГ) – редкое состояние первичного иммунодефицита, впервые описанное в 1955 году Р. Гудом (R.Good). Заболевание чаще развивается в возрасте от 40 до 60 лет с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Главной особенностью СГ является сочетание Т-клеточного и В-клеточного иммунодефицита и опухоли тимуса, чаще всего типа А.

Клинически СГ проявляется в виде тимомы и инфекционных осложнений вследствие иммунодефицита, но почти у половины пациентов наблюдается хроническая диарея. Иногда диарея может быть единственным симптомом. Причина диареи при СГ неизвестна, лишь предполагают участие кишечных инфекций, которые активизируются из-за иммунодефицита, влияние недоедания и атрофии кишечных ворсинок. Наиболее часто среди условно-патогенных микроорганизмов, вызывающих диарею, выявляют сальмонеллы, кампилобактерии, клостридии (C. difficile) и ЦМВ. Такие проявлениям, как низкий уровень Ig, инфекционные осложнения и диарея, могут появиться до или после постановки диагноза тимомы с интервалом от 3 месяцев до 23 лет.

В многолетних наблюдениях было показано устойчивое снижение уровня лимфоцитов, тромбоцитов, гемоглобина и эритроцитов у пациентов с СГ как следствие прогрессирующей недостаточности костного мозга. Кроме того, худший прогноз связан с более выраженными изменениями слизистой, выявленными с помощью эндоскопии на момент начала заболевания. Наиболее эффективным методом лечения СГ считаются инъекции человеческого Ig. Положительное влияние на лечение резистентных инфекций оказывает трансплантация фекальной микробиоты.

Wu Y, Yang Y, Cai P. A Rare Case of Diarrhea With a Rare Cause. Gastroenterology. 2025 Jul;169(1):34-37. doi: 10.1053/j.gastro.2024.11.022. Epub 2024 Dec 17. PMID: 39701190.