Пневмония – острое заболевание (продолжительностью не более 21 дня), при котором присутствует кашель как основной признак и выявляется как минимум один другой симптом (лихорадка, выделение мокроты, одышка, хрипы, дискомфорт или боль в груди). Эксперты Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи (NICE) предлагают обновленные рекомендации по диагностике и лечению внебольничной пневмонии у взрослых, в том числе в стационаре.

Основные положения

1. При постановке диагноза внебольничной пневмонии необходимо определить у пациента степень риска смерти в течение 30 дней с помощью шкалы CRB-65 (за каждый пункт присваивается 1 балл):

• спутанность сознания;
• учащенное дыхание (ЧДД ≥ 30 в минуту);
• гипотония (систолическое АД < 90 мм рт. ст., диастолическое АД ≤ 60 мм рт. ст.;
• возраст ≥65 лет.

Стратификация риска смерти проводится следующим образом:

• 0 баллов (низкий риск – менее 1%);
• 1–2 балла (промежуточный риск – от 1 до 10%);
• 3–4 балла (высокий риск – более 10%).

2. Для оценки риска смерти также можно использовать шкалу CURB-65 (за каждый пункт присваивается 1 балл):

• спутанность сознания;
• повышение уровня азота мочевины крови до 7 ммоль/л;
• гипотония (систолическое АД < 90 мм рт. ст., диастолическое АД ≤ 60 мм рт. ст.;
• возраст ≥65 лет.

Стратификация риска смерти проводится следующим образом:

• 0–1 баллов (низкий риск – менее 3%);
• 2 балла (промежуточный риск – от 3 до 15%);
• 3–5 баллов (высокий риск – более 15%).

3. Показания к госпитализации:

• результат по шкале CRB-65 соответствует 2 баллам и более (3 и более баллов по шкале CRB-65);
• у пациента есть симптомы другого серьезного заболевания или состояния (например, сепсис, сердечная или дыхательная недостаточность);
• он не в состоянии принимать пероральные препараты.

3. Обследование при поступлении в стационар:

• рентгенография или другие визуализирующие исследования грудной клетки (в течение 4 часов с момента поступления);
• ультразвуковое исследование легких при:
  • ухудшении состояния;
  • подозрении на сопутствующие заболевания и/или осложнения (плеврит или сердечная недостаточность).
• определение уровня С-реактивного белка;
• при пневмонии средней/высокой степени тяжести:
  • микробиологический посев крови при подозрении на сепсис;
  • микробиологический посев мокроты (с учетом анамнеза антибиотикотерапии, динамики симптомов, наличия сопутствующих заболеваний, времени предыдущей госпитализации и возможности получения качественного образца мокроты);
  • исследование мочи на наличие пневмококкового антигена с целью обоснования назначения антибиотика более узкого спектра действия;
  • исследование мочи на антигены легионеллы (при наличии факторов риска заражения легионеллами).

4. Назначение антибактериальной терапии.

• Антибактериальную терапию следует начинать как можно скорее после постановки диагноза и в течение 4 часов после поступления в стационар.
• При отсутствии необходимости внутривенного назначения антибиотиков можно назначать пероральные препараты первой линии. При назначении внутривенных антибиотиков следует рассмотреть возможность перехода на пероральный прием через 48 часов.
• Если было проведено микробиологическое исследование, необходимо пересмотреть выбор антибиотика(ов) при получении результатов и сделать выбор в пользу препарата более узкого спектра действия.
• При назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать следующие факторы:
  • тяжесть пневмонии в соответствии с клиническим состоянием и результатами оценки по шкалам CRB65/CURB65;
  • наличие сопутствующих заболеваний и риск развития осложнений;
  • национальные данные резистентности к противомикробным препаратам и эпидемиологические показатели (например, уровень заболеваемость гриппом и микоплазменной пневмонией);
  • личный анамнез антибиотикотерапии;
  • данные микробиологических исследований.

5. Выбор препаратов для антибактериальной терапии.

6. Лечение антибиотиками следует прекратить через 5 дней, за исключением тех случаев, когда:

• результаты микробиологические исследования свидетельствуют в пользу более длительного курса лечения;
• в течение последних 48 часов сохраняется лихорадка или более 1 из следующих симптомов:
  • систолическое АД < 90 мм рт. ст.;
  • ЧСС > 100 ударов в минуту;
  • ЧДД > 24 вдохов в минуту;
  • сатурация < 90% при дыхании комнатным воздухом.

7. Выписка из стационара не рекомендуется, если у пациента за последние 24 часа наблюдалось 2 и более симптомов:

• температура более 37,5°С;
• ЧДД ≥ 24 в минуту;
• ЧСС > 100 ударов в минуту;
• систолическое АД ≤ 90 мм рт. ст.;
• сатурация < 90% при дыхании комнатным воздухом;
• нарушение психического состояния;
• неспособность принимать пищу без посторонней помощи.

8. Особые указания:

• При внебольничной пневмонии тяжелой степени следует рассмотреть возможность применения кортикостероидов в качестве дополнения к антибиотикам в течение 4–7 дней или до выписки (если пациент будет выписан раньше). Лечение лучше начинать с внутривенных препаратов гидрокортизона, а при его непереносимости – дексаметазона с другим, более подходящим способом введения.
• При развитии дыхательной недостаточности и недостаточной эффективности оксигенотерапии следует рассмотреть возможность назначения высокопоточной назальной оксигенации.
• При подозрении на неэффективность лечения рекомендуется определить уровень С-реактивного белка или прокальцитонина (обычно через 3–4 дня после начала терапии). Высокие показатели или отсутствие динамики указывают на необходимость пересмотреть назначенное лечение.
• Повторная рентгенография грудной клетки рекомендована через 6 недель после выписки, если присутствуют:
  • факторы риска рака легких или других сопутствующих заболеваний дыхательной системы (например, курение или возраст старше 50 лет);
  • симптомы пневмонии и других дыхательных нарушений;
  • необъяснимая потеря веса.

Pneumonia: diagnosis and management. NICE guideline. Published: 2 September 2025. Available for: www.nice.org.uk/guidance/ng250.