Ключевым компонентом лечения язвенного колита (ЯК) является контроль воспалительной активности с помощью лекарственных препаратов. За последние два десятилетия был достигнут значительный прогресс в фармакотерапии этого заболевания, что стало причиной пересмотра существующих клинических рекомендаций. Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) в 2024 году предложила обновленный вариант руководства по выбору медикаментозного лечения ЯК средней и тяжелой степени.
Основные положения
1. Применение биологических препаратов.
- Пациентам с ЯК средней и тяжелой степени рекомендованы такие биологические препараты, как инфликсимаб, голимумаб, ведолизумаб, тофацитиниб, аупадацитиниб, аустекинумаб, озанимод, этрасимод, рисанкизумаб и гуселькумаб, а также адалимумаб, филготиниб и мирикизумаб.
- Ингибиторы JAK (тофацитиниб, филготиниб, упадацитиниб) ограничены к применению у пациентов, ранее не получавших лечение. Их следует назначать с осторожностью в качестве препарата первой линии у пациентов с риском неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов, включая возраст ≥65 лет, курение на данный момент или в анамнезе, инфаркт, инсульт и рак в анамнезе. Данные препараты рекомендованы при неэффективности или непереносимости антагонистов ФНО.
- Аналоги инфликсимаба, адалимумаба и устекинумаба можно считать эквивалентными оригинальным препаратам по эффективности. Инфликсимаб и ведолизумаб имеют сопоставимую эффективность как при подкожном, так и при внутривенном введении. У некоторых пациентов с тяжелой формой ЯК могут быть применимы расширенные схемы индукции (до 16 недель) или повышение дозы.
- Пациентам, которые не получали ранее биологическую терапию, рекомендованы препараты с высокой (инфликсимаб, ведолизумаб, озанимод, этрасимод, упадацитиниб, арисанкизумаб, гуселкумаб) или средней эффективностью (голимумаб, устекинумаб, тофацитиниб, афилготиниб, амирикизумаб). Адалимумаб как препарат с низкой эффективностью не рекомендован у таких пациентов.
- Применение ведолизумаба и препаратов для анти-ИЛ-терапии может быть связано с более низкой частотой инфекционных осложнений, чем в случае антагонистов ФНО, поэтому они предпочтительнее у пациентов с высоким риском инфекций или злокачественных новообразований. Женщинам детородного возраста, планирующим беременность, не рекомендованы ингибиторы JAK и модуляторы рецептора S1P.
- Пациентам, не получавшим ранее биологическую терапию, рекомендованы инфликсимаб и голимумаб как наиболее эффективные препараты в достижении ремиссии.
2. Применение иммуносупрессоров.
- Монотерапия тиопуринами не рекомендована с целью индукции ремиссии ЯК, но может быть назначена для поддержания ремиссии, достигнутой кортикостероидами.
- Монотерапия метотрексатом не рекомендована для индукции или поддержания ремиссии.
3. Комбинированная терапия биопрепаратами и иммуномодуляторами.
- Комбинированная терапия инфликсимабом и иммуномодулирующим препаратом более предпочтительна, чем монотерапия инфликсимабом или иммуномодулирующим препаратом.
- Комбинированная терапия адалимумабом/голимумабом и иммуномодулирующим препаратом более предпочтительна, чем монотерапия адалимумабом, голимумабом или иммуномодулирующим препаратом.
- В отношении комбинированной/монотерапии биологическими препаратами, которые не являются антагонистами ФНО, и иммуномодуляторами данных нет.
4. Деэскалация терапии.
- Пациентам с ЯК, находящимся в клинической ремиссии без применения кортикостероидов в течение как минимум 6 месяцев и получающих комбинированную терапию антагонистами ФНО и иммуномодулятором, не рекомендована отмена антагониста ФНО. В то же время, нет данных по поводу отмены иммуномодулятора или продолжения комбинированной терапии.
- Пациентам, которые перешли на терапию иммуномодуляторами или биологическими препаратами из-за неэффективности препаратов 5-АСК, рекомендована отмена последних.
- Пациентам, у которых наблюдается явный, но не полный ответ на биологическую терапию, могут быть назначены для постоянного приема препараты 5-АСК. Это особенно важно для пациентов с остаточными явлениями проктита, которые могут использовать препараты 5-АСК в форме для ректального применения. В то же время, нет убедительных данных о том, что длительное применение препаратов 5-АСК может быть эффективным для профилактики колоректального рака у пациентов с ВЗК.
5. Этапы терапии.
При неэффективности препаратов 5-АСК рекомендовано более раннее применение биологической терапии в комбинации с иммуносупрессивной терапией или без нее, а не постепенное повышение дозы 5-АСК (при согласии пациента).
Источник: Singh S, Loftus EV Jr, Limketkai BN, Haydek JP, Agrawal M, Scott FI, Ananthakrishnan AN; AGA Clinical Guidelines Committee. Electronic address: clinicalpractice@gastro.org. AGA Living Clinical Practice Guideline on Pharmacological Management of Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis. Gastroenterology. 2024 Dec;167(7):1307-1343. doi: 10.1053/j.gastro.2024.10.001. PMID: 39572132.
