Активность аденомы гипофиза, секретирующей АКТГ, обычно сопровождается набором веса. В то же время, потеря веса и развитие гипокалиемии у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга (БИК) эндогенного происхождения указывают на эктопическую локализацию источника АКТГ. В журнале Endocrinology, Diabetes & Metabolism Case Reports был описан необычный случай гипофизарной АКТГ-индуцированной БИК с выраженной гипокалиемией и снижением веса, которую удалось взять под медикаментозный контроль.

Описание клинического случая

В отделение неотложной помощи поступила женщина 75 лет с выраженной проксимальной мышечной слабостью, которая была связана со снижением уровня калия в сыворотке до 2,4 ммоль/л (при норме 3,6–5,2 ммоль/л). В анамнезе у нее был сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертония, остеопороз и ишемическая болезнь сердца. Пациентка сообщила о потере веса более чем на 40 кг (90 фунтов) в течение предыдущих 2 лет. Также у нее плохо поддавалась контролю артериальная гипертония, несмотря на прием трех антигипертензивных препаратов, и был повышен уровень глюкоза, что требовало пересмотра антигипергликемической терапии. Уровень гемоглобина A1c при поступлении составлял 9,3%.

Во время госпитализации у нее был выявлен повышенный уровень свободного кортизола в суточной моче (1904,4 нмоль/д при верхней границе нормы 485,4 нмоль/д), поэтому она была направлена ​​в эндокринологическую клинику для дальнейшего обследования. Повторные исследования подтвердили повышенные уровни: свободного кортизола в суточной моче (1578,4 нмоль/д) и сыворотке (1749,2 нмоль/л при норме 80–477,3 нмоль/л), сывороточного кортизола после пробы с дексаметазоном (1238,8 нмоль/л при норме до 50 нмоль/л) и сывороточного АКТГ (8,2 пмоль/л при норме 0,5–2,2 пмоль/л). Пациентке была проведена МРТ турецкого седла и ПЭТ-КТ с галлием (Ga 68 dotatate), которые не выявили видимых изменений в гипофизе (рис. 1A,B) и надпочечниках (2A,B ). Позднее ей провели двусторонний селективный забор крови из нижних каменистых синусов с использованием в качестве стимуляционного агента 100 мкг овечьего кортиколиберина. Были обнаружены следующие результаты: градиент АКТГ между центром и периферией после стимуляции – 3, АКТГ/пролактин-нормализованное соотношение справа – 2,1. На основании этих данных был поставлен диагноз МРТ-отрицательной БИК.

Рисунок 1 (A и B). МРТ-снимки турецкого седла после контрастного усиления гадолинием (коронарный и сагиттальный срезы), демонстрирующие отсутствие поражения гипофиза

Рисунок 2 (A и B). Результаты ПЭТ-КТ сканирования без каких-либо отклонений

Пациентке был назначен кетоконазол 200 мг перорально 3 раза в день, а позднее добавлен каберголин 1 мг 2 раза в неделю (из-за непереносимости высокой дозы кетоконазола). Ей были предложены варианты хирургического лечения в виде удаления аденомы гипофиза транссфеноидальным методом или двусторонней адреналэктомии, но она отказалась. В течение следующих нескольких недель медикаментозная терапия корректировалась до тех пор, пока не нормализовался уровень свободного кортизола в суточной моче. Он оставался в норме в течение 24 месяцев наблюдения (последний показатель составил 85 нмоль/д). Благодаря биохимической ремиссии БИК артериальное давление и уровень глюкозы также пришли в норму, и дозы антигипертензивных и антигипергликемических препаратов были снижены. Уровень калия в сыворотке крови поднялся до нормальных значений.

В процессе лечения пациентка набрала около 7 кг (15 фунтов), но после этого, несмотря на прием препаратов, снова начала терять вес. Уровень калия в сыворотке также упал до 2,7 ммоль/л, а уровни сывороточного кортизола и свободного кортизола в суточной моче повысились до 935,3 нмоль/л и 1457,3 нмоль/д соответственно. Оказалось, что семейный врач назначил ей омепразол из-за симптомов рефлюкса. Из-за потенциального влияния на снижение эффективности терапии кетоконазолом омепразол был отменен, и уровни кортизола и калия быстро нормализовались. В дальнейшем пациентка набрала более 22 кг (50 фунтов), почти вернувшись к своему исходному весу. Общее состояние также улучшилось от прикованности к постели до самостоятельного передвижения с помощью ходунков.

Выводы авторов

У данной пациентки с синдромом Кушинга имелись признаки, указывающие на эктопический характер гиперпродукции АКТГ. Тем не менее, у нее была выявлена БИК, связанная с нарушением работы гипофиза. После назначения соответствующей терапии и достижения эукортизолемии у пациентки нормализовался уровень калия в сыворотке крови. Этот случай подчеркнул необходимость проведения широкой дифференциальной диагностики у пациентов с гипокалиемией и потерей веса с выявлением причин гиперкортизолемии.

Справочная информация

Болезнь Иценко-Кушинга, БИК (болезнь Кушинга – англ.), вызванная гиперсекрецией гипофизарного АКТГ, выявляется примерно у 70% пациентов с синдромом эндогенного гиперкортицизма (синдромом Кушинга). Аденомы гипофиза, продуцирующие АКТГ, обычно являются микроаденомами, и у более чем трети пациентов нет видимых поражений на МРТ. Клиническая и биохимическая диагностика БИК зачастую сложна, поскольку у пациентов могут быть различные симптомы, маскирующиеся под другие заболевания. На ранней стадии наиболее распространенным проявлением является прогрессирующее увеличение веса по типу центрального ожирения. Также отличительными признаками гиперкортизолемии являются проксимальная миопатия, гиперемия лица, легкое образование синяков и широкие стрии.

Предполагается, что абдоминальное ожирение при БИК обусловлено снижением активности аденозинмонофосфат-активируемой протеинкиназы, которая отвечает за регулирование липидного обмена. Кроме того, глюкокортикоиды вызывают прямой орексигенный эффект, что приводит к увеличению веса. Напротив, потеря веса в сочетании с гиперкортизолемией, может указывать на эктопические опухоли, продуцирующих АКТГ, такие как мелкоклеточный рак легких. Считается, что снижение веса частично обусловлено активацией цАМФ-зависимой протеинкиназы А, что приводит к изменению нисходящей регуляции некоторых липогенных и липолитических белков. Свой вклад также вносят высокая секреция АКТГ и злокачественные характеристики неопластического процесса. Кроме того, у пожилых пациентов обычно наблюдаются катаболические изменения, вероятно, из-за возрастной изменчивости чувствительности тканей к глюкокортикоидным рецепторам и внутриклеточной сигнализации кортизола.

Потеря веса на фоне гипокалиемии обычно предполагает наличие эктопической локализации источника АКТГ, однако у до 10% пациентов с БИК выявляется низкий уровень калия. В данном случае супрафизиологическая выработка кортизола стимулирует активность 11β-гидроксистероиддегидрогеназы II типа (11β-HSD2) в почечных канальцах, которая отвечает за превращение активного кортизола в неактивный кортизон. Это приводит к избыточному связыванию кортизола с минералокортикоидными рецепторами, увеличению экскреции калия и гипокалиемии.

Источники:

1. Badawod, S., De, B., Clarke, D. B., & Imran, S. A. (2024). Atypical presentation of Cushing’s disease with weight loss and hypokalemia. Endocrinology, Diabetes & Metabolism Case Reports, 2024(3), 24-0011. Retrieved Apr 28, 2025, from https://doi.org/10.1530/EDM-24-0011

2. Мельниченко Г.А., Дедов И.И., Белая Ж.Е. и соавт.  Болезнь Иценко—Кушинга: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Проблемы эндокринологии, 2, 2015;61(2):55-77. https://doi.org/10.14341/probl201561255-77.