Важную роль в формировании коморбидности при заболеваниях пищеварительной системы играет синдром повышенной эпителиальной проницаемости (СПЭП). Он сопровождается нарушением функций и микроструктуры эпителиальных тканей, а также воспалением различной интенсивности. Частым вариантом СПЭП в этом случае является синдром повышенной проницаемости слизистых (СППС) желудочно-кишечного тракта.

Принципы назначения эпителий-протективной терапии у коморбидных пациентов с заболеваниями ЖКТ

1. Практическая классификация коморбидных состояний.

• Синдром перекреста или наложения (функциональный overlap syndrome): функциональная диспепсия + билиарные дисфункции, функциональная диспепсия + синдром раздраженного кишечника (СРК).
• Функционально-органическая коморбидность: функциональная диспепсия и эрозивная форма ГЭРБ.
• Органическая коморбидность: сочетание желчнокаменной болезни и хронического панкреатита.

Также коморбидность может быть внутриорганной, внутрисистемной, межсистемной и внесистемной (например, сочетание функционального или органического нарушения пищеварительной системы с психопатологическими синдромами).

2. СПЭП играет существенную роль в развитии всех воспалительных процессах в эпителиальных тканях и при повреждении эндотелия, являясь одним из ключевых механизмов внутрисистемной и межсистемной коморбидности.

3. СПЭП является облигатной составляющей патогенеза большинства функциональных и органических заболеваний пищевода, желудка и кишечника. Медиаторы воспаления нарушают синтез муцинов и снижают экспрессию белков плотных контактов в системе парацеллюлярной эпителиальной защиты, а также, воздействуя на нервные окончания, способствуют нарушению моторики и развитию висцеральной гиперчувствительности слизистой ЖКТ.

4. Патофизиологические механизмы СПЭП.

• В роли триггеров могут выступать различные факторы: экзогенные патогены, дисбиотические, аутоимммунные и метаболические расстройства.
• Под их влиянием возникают нарушения трансцеллюлярной и парацеллюлярной проницаемости, прежде всего в системе плотных контактов. В ЖКТ, помимо этого, происходит уменьшение защитного слоя слизи.
• В результате создаются условия для транслокации бактериальных агентов и их проникновения в зону субэпителиального уровня защиты, что приводит к активации провоспалительных компонентов (тучные клетки, цитокиновая система) и хронизации СПЭП.
• Важную роль в развитии СПЭП в пищеварительной системе играет изменение качественного и количественного состава кишечной микробиоты, как и СПЭП любого генеза влияет на состояние микрофлоры кишечника.

5. Основные стратегии терапии коморбидных заболеваний:

• последовательная фармакотерапия;
• одновременная полиорганная полифармакотерапия;
• тактика депрескрайбинга лекарственных средств;
• применение фиксированных комбинаций лекарственных средств;
• мультитаргетная (многоцелевая, мультимодальная) терапия, направленная на устранение СПЭП на всех уровнях слизисто-эпителиального барьера (СЭБ) и на всем протяжении пищеварительного тракта.

6. Выбор эпителий-протективных средств базируется на клинических характеристиках заболеваний и показаниях в инструкциях к их применению. Препаратами, обладающими опосредованной или избирательной эпителий-протективной активностью в гастроэнтерологии, являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), препараты висмута, пробиотики, препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) и ребамипид.

7. Ингибиторы протонной помпы оказывают положительное влияние на синтез муцинов в слизистой желудка (преэпителиальный уровень защиты). Для лечения и профилактики НПВП-гастропатии целесообразно использовать ИПП в сочетании с ребамипидом.

8. Препараты висмута могут позитивно влиять на СПЭП в гастродуоденальной зоне при наличии эрозивно-язвенных повреждений. Рекомендована курсовая терапия, строго ограниченная по времени.

9. Отдельные комменсальные бактерии и пробиотики могут способствовать поддержанию целостности кишечного барьера.

10. Препараты УДХК:

• оказывают прямое мембраностабилизирующее действие в отношении эпителиоцитов;
• снижают агрессивное воздействие токсичных желчных кислот на слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ при ГЭРБ, пищеводе Барретта, синдроме диспепсии и ЯК.

11. Ребамипид:

• оказывает комплексное эпителиопротективное действие на все структурные уровни СЭБ при таких заболеваниях, как функциональная диспепсия, СРК, ГЭРБ, хронические гастриты, язвенная болезнь и других;
• в качестве средства адъювантной терапии повышает эффективность схем эрадикации H. pylori;
• обладает способностью к эпителиопротективной канцеропревенции в отношении развития злокачественных новообразований верхних отделов ЖКТ;
• в составе комплексной терапии уменьшает клиническую симптоматику и улучшает прогноз у пациентов с гастроинтестинальными формами COVID-19.

Источник: Симаненков В.И., Маев И.В., Ткачева О.Н. и соавт. Эпителий-протективная терапия при коморбидных заболеваниях. Практические рекомендации для врачей // Терапевтический архив. - 2022. - Т. 94. - №8. - C. 940-956. doi:10.26442/00403660.2022.08.201523