Отслойка сетчатки (ОС) — это серьезное офтальмологическое состояние, при котором происходит разделение нейросенсорной сетчатки и подлежащего пигментного эпителия. Без своевременного лечения ОС может привести к полной и необратимой потере зрения. Заболевание классифицируется на три основные типа: регматогенная, тракционная и экссудативная. В данной статье рассматриваются ключевые аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и лечения ОС, а также обсуждаются современные технологии и междисциплинарные подходы.

Этиология

Причины отслойки сетчатки зависят от её типа:

1. Регматогенная отслойка сетчатки (РОС):
   • Основная причина — разрывы или отверстия в сетчатке, через которые жидкость стекловидного тела проникает под нейросенсорный слой, вызывая его отделение от пигментного эпителия.
   • Факторы риска:
     • Патологическая миопия: удлинение глазного яблока увеличивает вероятность разрывов сетчатки.
     • Периферическая дегенерация сетчатки: такие состояния, как решетчатая дегенерация или «снежная дорожка», способствуют разрывам.
     • Травмы и хирургические вмешательства: операции на глазах, включая капсулотомию YAG-лазером, могут повышать риск.
2. Тракционная отслойка сетчатки (ТОС):
   • Причина — фиброваскулярные мембраны, создающие механическое натяжение сетчатки и её отделение от подлежащих слоев.
   • Связанные состояния:
     • Пролиферативная диабетическая ретинопатия: образование фиброзной ткани и неоваскуляризация.
     • Ретинопатия недоношенных: патологическая васкуляризация у недоношенных детей.
     • Венозные окклюзии сетчатки.
3. Экссудативная (серозная) отслойка сетчатки (ЭОС):
   • Обусловлена накоплением жидкости между нейросенсорным слоем и пигментным эпителием.
   • Возможные причины:
     • Воспалительные заболевания: саркоидоз, сифилис, синдром Вогта-Коянаги-Харады.
     • Опухоли глаза (хориоидальная меланома).
     • Гипертоническая ретинопатия или преэклампсия.

Эпидемиология

Частота регматогенной отслойки сетчатки составляет 6,3–17,9 случаев на 100 000 человек в год. Заболевание чаще встречается у мужчин и пациентов старше 50 лет, а также у лиц с высокой миопией. Генетические факторы также играют важную роль в предрасположенности.

Патофизиология

Механизмы отслойки сетчатки зависят от её типа:

• РОС: проникновение жидкости из стекловидного тела под сетчатку вызывает её отслоение. Это связано с витреоретинальными изменениями, включая заднюю отслойку стекловидного тела.
• ТОС: фиброзные мембраны тянут сетчатку, вызывая её отделение от подлежащих тканей.
• ЭОС: воспаление, нарушение сосудистой проницаемости или опухоли способствуют накоплению жидкости под сетчаткой.

Клиническая картина

Симптомы ОС зависят от стадии и вовлеченности макулы:

• Ранние признаки:
  • Множественные "мушки" перед глазами (из-за клеточных элементов в стекловидном теле).
  • Фотопсия (вспышки света), возникающая при тракции сетчатки.
• Прогрессирующие симптомы:
  • Теневые области в поле зрения («занавес»).
  • Потеря центрального зрения при вовлечении макулы.
• Болевой синдром отсутствует, что отличает ОС от воспалительных заболеваний глаза.

Диагностика

Диагностика ОС включает клиническое обследование и визуализирующие методы:

1. Клиническое обследование:
   • Проверка остроты зрения и тестирование полей зрения.
   • Выявление относительного афферентного зрачкового дефекта (RAPD).
2. Инструментальные исследования:
   • Офтальмоскопия: позволяет обнаружить разрывы сетчатки, наличие пигментных клеток («признак Шеффера»).
   • Оптическая когерентная томография (ОКТ): применяется для оценки макулярного вовлечения.
   • Ультразвуковое исследование B-сканом: незаменимо при наличии помутнений в оптических средах (например, кровоизлияния).

Лечение

Лечение ОС зависит от типа отслойки, состояния макулы и общего состояния пациента:

1. Регматогенная отслойка сетчатки:
   • Пневматическая ретинопексия:
     • Введение газового пузыря в стекловидное тело с последующей лазерной коагуляцией разрыва.
     • Преимущество: минимально инвазивный метод.
     • Ограничения: подходит только для небольших и верхних разрывов.
   • Склеральное пломбирование:
     • Силиконовые элементы используются для сдавления склеры и уменьшения тракции.
     • Применяется при множественных разрывах.
   • Витрэктомия:
     • Удаление стекловидного тела, замена его газом или силиконовым маслом.
     • Метод выбора при сложных случаях.
2. Тракционная отслойка сетчатки:
   • Основной метод — витрэктомия с удалением фиброзных мембран.
3. Экссудативная отслойка сетчатки:
   • Лечение направлено на устранение первопричины (например, противовоспалительная терапия при увеитах, контроль гипертензии).

Прогноз

Исход лечения зависит от типа ОС и вовлеченности макулы:

• При своевременном лечении РОС, когда макула не затронута, 80–90% пациентов восстанавливают зрение до уровня 20/40 и выше.
• При вовлечении макулы прогноз хуже, но раннее хирургическое вмешательство может улучшить результат.
• ТОС и ЭОС имеют более сложный прогноз, так как часто связаны с тяжелыми системными заболеваниями.

Профилактика

Для снижения риска ОС рекомендуется:

• Регулярное обследование у офтальмолога для пациентов с миопией или семейным анамнезом ОС.
• Избегание травм глаз.
• Раннее лечение состояний, предрасполагающих к отслойке, таких как диабетическая ретинопатия.

Заключение

Отслойка сетчатки — это офтальмологическая неотложная ситуация, требующая раннего выявления и лечения. Современные хирургические методы, такие как витрэктомия и склеральное пломбирование, в сочетании с профилактическими мерами, позволяют сохранить зрение и улучшить качество жизни пациентов. Важность междисциплинарного подхода особенно велика при сложных случаях, связанных с системными заболеваниями

Источник:

Blair K, Czyz CN. Retinal Detachment. [Updated 2024 Feb 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551502/