Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) — это редкое, но серьезное заболевание, относящееся к группе васкулитов, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА). Это заболевание характеризуется некротизирующими гранулемами и пацеи-иммунным васкулитом, с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, легких и почек. ГПА проявляется множеством системных симптомов, что затрудняет раннюю диагностику. В данной статье рассматриваются клинические проявления, диагностические подходы и современные методы лечения ГПА, что будет полезно для специалистов, занимающихся лечением этого заболевания.
Клинические проявления
ГПА часто проявляется классической триадой симптомов: поражение верхних дыхательных путей, системный васкулит и почечная недостаточность. Тяжесть и сочетание этих проявлений могут значительно варьироваться, что требует высокого уровня настороженности при постановке диагноза.
- Поражение верхних дыхательных путей: Характерными симптомами в этой области являются хронический ринит, носовые язвы, эпистаксис и деформация носа («седловидный нос»). Почти 90% пациентов имеют те или иные симптомы поражения верхних дыхательных путей, включая отит и мастоидит, что может привести к потере слуха. Ринит может приводить к перфорации носовой перегородки и деформации носа, что является характерной чертой ГПА.
- Поражение нижних дыхательных путей: Легочные проявления включают кашель, кровохарканье, плеврит и одышку. Почти 50% пациентов могут проявить двусторонние или односторонние инфильтраты в легких. Легочные узелки (монетообразные поражения) являются частым признаком заболевания. Пневмония с кровоизлиянием в легкие — значительная причина заболеваемости и смертности в этих случаях. Поражение легких может проявляться также в виде плеврального выпота.
- Поражение почек: На начальной стадии заболевания почечное поражение наблюдается у 10-20% пациентов, однако спустя два года от начала болезни почечная недостаточность развивается у 80% пациентов. Основным проявлением является быстро прогрессирующий некротизирующий гломерулонефрит, что может привести к хронической почечной недостаточности или даже к терминальной почечной недостаточности.
- Системные проявления: Пациенты часто жалуются на общую слабость, лихорадку, потерю веса, миалгию и полиартралгию. Эти симптомы могут быть неспецифическими, что затрудняет раннюю диагностику заболевания.
Диагностика
Диагностика ГПА требует комплексного подхода, включающего клиническую оценку, лабораторные исследования, радиологические и гистопатологические исследования.
- Лабораторные исследования: Одним из ключевых диагностических тестов является анализ на АНЦА. В большинстве случаев ГПА ассоциирован с антителами против протеиназы 3 (anti-PR3), что позволяет установить диагноз с высокой чувствительностью и специфичностью. Однако необходимо учитывать, что АНЦА могут быть положительными и при других воспалительных заболеваниях, таких как системная красная волчанка.
- Радиологическое обследование: Важным методом диагностики является рентгенография грудной клетки и компьютерная томография (КТ). На рентгене часто обнаруживаются узелки, а КТ позволяет более точно выявить активные поражения легких, такие как инфильтраты и кавитации.
- Гистопатологическое исследование: Биопсия пораженных органов, таких как легкие или почки, позволяет обнаружить гранулемы и некротизирующие изменения в тканях. Это помогает подтвердить диагноз и дифференцировать ГПА от других форм васкулитов.
Лечение
Лечение ГПА включает в себя использование иммунодепрессантов для контроля воспалительного процесса. Применяются два основных этапа лечения: индукция ремиссии и поддерживающая терапия.
- Индукция ремиссии: Для индукции ремиссии часто используют глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид или ритуксимаб. Ритуксимаб предпочтительнее при рецидивирующем заболевании. Недавние исследования показали, что использование авакопана, антагониста рецепторов C5a, в комбинации с ритуксимабом или циклофосфамидом может быть эффективным для индукции ремиссии с меньшими дозами глюкокортикостероидов.
- Поддерживающая терапия: После достижения ремиссии необходимо продолжать поддерживающее лечение, чтобы предотвратить рецидивы. Наиболее часто используются ритуксимаб, азатиоприн или метотрексат. Ритуксимаб является предпочтительным средством, поскольку его применение снижает риск рецидивов и позволяет минимизировать побочные эффекты от долгосрочного применения глюкокортикостероидов.
- Плазмаферез: Плазмаферез может быть показан в тяжелых случаях, особенно при выраженной почечной недостаточности или легочном кровоизлиянии, не поддающемся лечению.
Прогноз и осложнения
Несмотря на улучшения в диагностике и лечении ГПА, заболевание остается тяжело протекающим с высоким риском осложнений и смертности, особенно при отсутствии адекватного лечения. Прогноз улучшился с внедрением новых терапевтических подходов, таких как использование ритуксимаба и авакопана, а также с учетом раннего вмешательства.
Основные осложнения включают:
- Потеря слуха
- Постоянная потеря зрения
- Деформации носа (седловидный нос)
- Хроническая почечная недостаточность
- Мононеврит множественности
Также следует учитывать осложнения, связанные с лечением, такие как инфекции, остеопороз и миелосупрессия, что требует тщательного мониторинга состояния пациентов.
Заключение
Гранулематоз с полиангиитом — это сложное и многосистемное заболевание, требующее междисциплинарного подхода к диагностике и лечению. Современные достижения в области диагностики, таких как тестирование на АНЦА, и в лечении, включая использование ритуксимаба и авакопана, значительно улучшили исходы для пациентов. Важно, чтобы специалисты различных областей, таких как ревматологи, нефрологи, пульмонологи и отоларингологи, сотрудничали в управлении этими пациентами для достижения наилучших результатов.
Источник: Rout P, Garlapati P, Qurie A. Granulomatosis With Polyangiitis. [Updated 2024 Aug 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557827/
