Зуд (pruritus) представляет собой сложный нейросенсорный феномен, который сопровождает широкий спектр патологических состояний. Он может быть как изолированным дерматологическим симптомом, так и проявлением системных заболеваний, что требует от врача глубокого понимания патофизиологии и механизмов зуда для эффективного управления этим состоянием.
Зуд как клиническая проблема
Зуд определяется как субъективное ощущение, вызывающее желание почесать кожу. Он сопровождается активацией специфических нервных окончаний и передачей импульса через тонкие C-волокна и Aδ-волокна в центральную нервную систему (ЦНС). Этот процесс включает как периферические механизмы (рецепторы кожи), так и центральные (обработка сигнала в спинном мозге и мозге), что объясняет его стойкость и сложность терапии.
Значение зуда в клинической практике выходит за пределы дискомфорта: он ассоциируется с тревожными расстройствами, депрессией, нарушением сна и снижением качества жизни. В случае хронического зуда происходит нейросенситизация, что приводит к усилению восприятия стимулов и развитию патологического круга «зуд — расчесывание».
Механизмы и патогенез
Зуд делится на несколько категорий в зависимости от механизма:
- Нейрогенный зуд — результат центральных нарушений, таких как дисфункция медиаторов (гистамин, серотонин, нейрокинин-1) и патологическая активность центральных путей.
- Нейропатический зуд — повреждение или дегенерация периферических нервов (например, зуд при постгерпетической невралгии).
- Психогенный зуд — результат эмоциональных и психиатрических нарушений, например тревожных расстройств или соматоформных расстройств.
- Воспалительный зуд — активация иммунной системы при дерматологических патологиях, таких как атопический дерматит или псориаз.
Фундаментальные исследования показали, что зудовые сигналы и болевые импульсы имеют пересекающиеся механизмы, включая активацию дорсального рога спинного мозга и вовлечение паравентрикулярного ядра гипоталамуса, что подтверждает взаимосвязь между зудом, болью и эмоциональным дистрессом.
Клиническая классификация зуда
- Локализованный зуд:
- Характерен для кожных заболеваний (атопический дерматит, экзема, псориаз).
- Нейропатические состояния, такие как брахирадиальный зуд или ноталгическая парестезия.
- Системный зуд:
- Связан с метаболическими нарушениями: уремия при почечной недостаточности, холестаз при печеночной патологии, эндокринные расстройства (гипотиреоз, гипертиреоз, сахарный диабет).
- Гематологические причины (полицитемия, железодефицитная анемия).
- Психогенный зуд:
- Ассоциирован с хроническим стрессом, тревожными и депрессивными расстройствами.
- Зуд при опухолевых процессах:
- Паранеопластический зуд (например, при лимфоме Ходжкина или кожной Т-клеточной лимфоме) обусловлен секрецией цитокинов и медиаторов воспаления опухолью.
Диагностический алгоритм
Комплексная оценка пациента с зудом включает:
- Сбор анамнеза: оценка характера, локализации и триггерных факторов зуда.
- Физикальное обследование: выявление первичных высыпаний, признаков вторичной лихенификации или расчесов.
- Лабораторные исследования:
- Общий анализ крови с эозинофильным числом.
- Биохимический профиль: печеночные ферменты, креатинин, мочевина.
- Щитовидные гормоны (ТТГ, свободный Т4).
- Серологический скрининг на HIV, вирусы гепатита.
- Инструментальная диагностика: ультразвуковое исследование печени и почек, рентгенография грудной клетки при подозрении на системное заболевание.
Принципы лечения зуда
Лечение базируется на устранении этиологического фактора и симптоматической терапии.
Местная терапия
- Эмоленты и увлажнители — основной компонент ухода за кожей при ксерозе.
- Препараты ментола и камфоры — создают охлаждающий эффект и снижают сенсорное раздражение.
- Ингибиторы кальциневрина (такролимус, пимекролимус) — эффективны при атопическом дерматите.
- Местные кортикостероиды используются для контроля воспаления при острых дерматозах.
Системная терапия
- Антигистаминные препараты:
- Эффективны преимущественно при крапивнице, ограниченное действие при других формах зуда.
- Антидепрессанты:
- Трициклические препараты (доксепин, амитриптилин) воздействуют на центральные и периферические механизмы.
- Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, сертралин) показаны при психогенном и холестатическом зуде.
- Противосудорожные средства:
- Габапентин и прегабалин эффективны при нейропатическом зуде.
- Опиоидные антагонисты:
- Налтрексон и буторфанол показали эффективность при холестатическом зуде.
- Фототерапия (UVB):
- Применяется при хроническом зуде, связанном с почечной недостаточностью или атопическим дерматитом.
Перспективные направления
Современные исследования фокусируются на разработке биологических препаратов, таких как моноклональные антитела (лебрикизумаб), которые оказывают воздействие на цитокиновый каскад, связанный с зудом. Антагонисты нейрокинина-1 (апрепитант) изучаются в контексте хронического зуда и нейропатических состояний.
Заключение
Зуд представляет собой сложный клинический симптом с множеством патофизиологических механизмов. Для эффективного лечения требуется индивидуализированный подход, включающий как этиотропные меры, так и симптоматическую терапию. Использование современных фармакологических агентов и мультидисциплинарный подход позволяют значительно улучшить качество жизни пациентов и контролировать это непростое состояние.
Источник: https://dermnetnz.org/topics/pruritus
