Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) представляет собой серьезную проблему здравоохранения во всем мире. Это заболевание развивается вследствие мутаций возбудителя туберкулеза и неспособности стандартной противотуберкулезной терапии подавлять инфекцию. Лечение таких пациентов требует применения специальных схем, более длительных и сложных по сравнению с лечением обычного туберкулеза. Рассмотрим основные подходы к терапии МЛУ-ТБ, существующие рекомендации и перспективы новых методов лечения.

Эпидемиология МЛУ-ТБ

МЛУ-ТБ лечится сложнее, чем обычный туберкулез, поскольку стандартные препараты, такие как рифампицин и изониазид, становятся неэффективными. Это ведет к необходимости использования альтернативных схем, включающих больше препаратов, длительные курсы терапии и значительное количество побочных эффектов.

Классические схемы лечения

Традиционные схемы лечения МЛУ-ТБ включают интенсивную фазу и фазу продолжения лечения.

Основные рекомендации:

1. Длительность лечения:

• Рекомендуется лечение пациента на протяжении не менее 9 месяцев для полного подавления микобактерий и предотвращения рецидива. При недостаточном ответе пациента на лечение продолжительность может быть увеличена до 20 месяцев по решению ВК.

2. Интенсивная фаза:

• Рекомендуется назначение комбинации из не менее 5 противотуберкулезных препаратов с доказанной или предполагаемой чувствительностью возбудителя.

• В терапию включают бедаквилин, линезолид, циклосерин (или теризидон), фторхинолоны, а также один дополнительный препарат.

3. Бедаквилин:

• Рекомендуется назначение бедаквилина в составе режима лечения МЛУ-ТБ.

• Продолжительность лечения бедаквилином составляет 24 недели (6 месяцев), с возможностью продления при информированном согласии пациента.

4. Фторхинолоны:

• Левофлоксацин, моксифлоксацин и спарфлоксацин рекомендованы при сохранении лекарственной чувствительности.

5. Дополнительные препараты:

• В схему терапии могут быть включены пиразинамид и этамбутол при сохранении лекарственной чувствительности.

6. Деламанид:

• Деламанид рекомендуется для повышения эффективности лечения на срок 6 месяцев, с возможностью продления.

7. Альтернативные препараты:

• При невозможности составления схемы из вышеперечисленных препаратов можно использовать протионамид, этионамид, капреомицин, канамицин, амикацин, а также аминосалициловую кислоту.

8. Фаза продолжения:

• Рекомендуется комбинация не менее 4 препаратов с сохраненной или предполагаемой чувствительностью возбудителя.

Проблемы традиционных схем

Классическое лечение, несмотря на его эффективность, имеет ряд недостатков:

• Длительность терапии (до двух лет).

• Высокий риск побочных эффектов, особенно от инъекционных препаратов.

• Снижение приверженности пациентов к лечению, что приводит к повышенной вероятности развития устойчивых штаммов.

• Успешность лечения ограничивается примерно 50% случаев.

Новые подходы в лечении МЛУ-ТБ

ВОЗ предложила новые рекомендации по сокращенным схемам лечения МЛУ-ТБ, что вызвало пересмотр стандартов терапии. Данные исследований, проведенных в Бангладеш, показали, что можно использовать более короткие схемы лечения, длительностью 9–12 месяцев, которые оказались высокоэффективными. В одной из опубликованных когорт исследователей из Бангладеш, 82,5% пациентов завершили лечение с хорошим результатом.

Эта схема включала фторхинолон (моксифлоксацин или гатифлоксацин), инъекционные препараты, пиразинамид, этионамид/протионамид, изониазид в высоких дозах и клофазамин на протяжении первых 40 недель. Инъекционные препараты использовались первые 16 недель, после чего инъекции проводились только три раза в неделю.

Исследование STREAM

STREAM — это крупное клиническое исследование, направленное на улучшение схем лечения МЛУ-ТБ. Оно проводится в несколько этапов и охватывает большое количество участников по всему миру.

Фаза 1 STREAM

Фаза 1 исследования STREAM изучала схему лечения, подобную использованной в Бангладеш, но с некоторыми модификациями. Вместо моксифлоксацина использовалась высокая доза гатифлоксацина. В исследовании участвовали пациенты с устойчивостью к рифампицину, но без устойчивости к фторхинолонам или инъекционным препаратам второй линии​.

Фаза 2 STREAM

В фазе 2 STREAM сравниваются несколько схем лечения:

1. Обычная схема, рекомендованная ВОЗ (20–24 месяца).

2. Модифицированная 9-месячная схема из Бангладеш.

3. Полностью пероральная 9-месячная схема с использованием бедаквилина.

4. 6-месячная схема, также включающая бедаквилин​.

Эти новые схемы направлены на сокращение продолжительности лечения и улучшение его переносимости за счет исключения инъекционных препаратов.

Перспективы

Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью продолжает оставаться сложной задачей. Хотя разработка новых схем лечения, таких как те, что изучаются в рамках исследования STREAM, дает многообещающие результаты, они требуют дальнейших испытаний и подтверждения на глобальном уровне. Внедрение полностью пероральных схем и сокращение длительности терапии может значительно улучшить исходы лечения и повысить приверженность пациентов к курсам терапии.

Источники:

1. USAID. Клиническое исследование STREAM. 

2. МЗ РФ. Туберкулез у взрослых. Клинические рекомендации. 2024